När den nya versionen av den amerikanska “diagnosbibeln” DSM-5 (American Psychological Association) gavs ut i USA 2013 så var det ganska stora skillnader från den tidigare versionen.
En viktig skillnad för alla oss som arbetar med barn med kommunikationssvårigheter och NPF var att Social (Pragmatic) Communication Disorder (SCD) lades till som en egen klinisk diagnos. I forskningsvärlden har pragmatic language impairment (PLI) varit uppmärksammat sedan länge, och ofta beskrivits som sociala/pragmatiska svårigheter utan att alla kriterierna för autismspektrumstörning är uppfyllda (se t.ex. Bishop och Norbury, 2002). Diagnosen “Pragmatisk språkförsening/språkstörning” finns också i diagnosklassificeringen som logopeder använder i Sverige (ICD-10SE) men då som en underkategori till impressiv språkstörning under F80.2C. Det finns också ett förslag att i nästa version (ICD-11) låta pragmatisk språkstörning få en egen kategori som nu har arbetsnamnet Developmental language disorder with impairment of mainly pragmatic language.
Idag ville jag dels skriva om vad pragmatisk språkstörning är, och sedan diskutera en studie som tittat på om elever med sociala och pragmatiska svårigheter har en medvetenhet om de sociala och pragmatiska regler som de har svårt att följa.
VAD ÄR PRAGMATISK SPRÅKSTÖRNING / PRAGMATIC LANGUAGE IMPAIRMENT / SOCIAL (PRAGMATIC) COMMUNICATION DISORDER?
Elever som har pragmatisk språkstörning har specifika och uttalade svårigheter med t.ex. turtagningsregler, att hålla sig till ett samtalsämne, att veta hur mycket eller lite information en samtalspartner behöver i berättande eller förklarande, svårigheter att ta andras perspektiv, samt att tolka både verbala och icke-verbala sociala signaler (Norbury, 2014).
Som jag skrev om för några veckor sedan, så har elever med måttlig eller grav generell, expressiv eller impressiv språkstörning ofta svårigheter med det sociala språket som en konsekvens av svårigheterna att uttrycka sig och förstå. Svårigheterna inom socialt språk/pragmatik för elever med pragmatisk språkstörning ses däremot inte som en följd av andra språkliga svårigheter eller t.ex. ADHD, utan som centrala och primära svårigheter.
Viktigt att komma ihåg är att man kan ha pragmatisk språkstörning och en expressiv/impressiv eller generell språkstörning samtidigt - generellt tänker man dock då att de pragmatiska svårigheterna ska vara större än vad som kan väntas som en följd av svårigheterna att förstå och uttrycka sig.
Forskare disktuerar fortfarande hur pragmatisk språkstörning, språkstörning och autismspektrumstörning hänger samman och samvarierar, och det gör också att kriterierna för att fastställa en diagnos av pragmatisk språkstörning inte är helt klarlagda, vilket också har kritiserats av vissa (Norbury, 2014). De sociala/pragmatiska svårigheterna i pragmatisk språkstörning ska dock inte kunna förklaras bättre av t.ex. generell språkstörning, svag begåvning eller autismspektrumstörning.
VARFÖR ÄR SOCIALA REGLER SVÅRA ATT FÖLJA?
I en nypublicerad artikel av Lockton, Adams och Collins (2016) så ingick 39 skolbarn med pragmatisk språkstörning mellan 6-10 år gamla. Forskarna ville undersöka två saker
Kan barn med pragmatisk språkstörning identifiera och förklara sociala/pragmatiska regler som de själva bryter mot i samtal (dvs. har de metapragmatisk medvetenhet om dessa regler)?
Finns det ett samband mellan metapragmatisk medvetenhet och pragmatisk förmåga i samtal?
Motiveringen bakom dessa forskningsfrågor var att i många behandlingsprogram för att förbättra social förmåga hos barn med pragmatisk språkstörning så ingår det att explicit prata om sociala och pragmatiska regler (det vill säga, man försöker att öka den metapragmatiska förmågan).
Det är dock oklart om en medvetenhet kring sociala regler räcker för att en elev med pragmatisk språkstörning faktiskt ska kunna använda reglerna själv i samtal.
“Det är oklart om en medvetenhet kring sociala regler räcker till för att en elev med pragmatisk språkstörning ska kunna använda reglerna själv i samtal.”
Ritprat eller sociala berättelser är ett sätt att öka metapragmatiska förmåga hos elever med språk- och pragmatiksvårigheter.
METOD
Alla elever som ingick i studien hade pragmatiska svårigheter (mätt med skattningsformuläret Children’s Communication Checklist-2; Bishop, 2003). Ungefär hälften av eleverna hade en expressiv språklig förmåga inom eller strax under normalområdet, medan hälften av eleverna hade resultat som tyder på måttlig till grav expressiv språkstörning (mätt med CELF-Expressiv skala).
Två mått på pragmatisk/social förmåga ingick i studien:
Pragmatisk förmåga i samtal
Pragmatisk förmåga i samtal skattades med instrumentet Targeted Observation of Pragmatics in Children's Conversations (TOPICC; Adams et al. 2011). Eleven får prata med en vuxen kring tre bildserier och fem minuter av konversationen kodas sedan med hjälp av TOPICC (protokollet finns för gratis nedladdning här: www.psych-sci.manchester.ac.uk/scip). I TOPICC ingår flera områden som hänger samman med pragmatisk förmåga i samtal som t.ex. turtagning, förmåga att lyssna, hålla sig till samtalsämnet, ge lagom med information och förmågan att svara på frågor på ett lämpligt sätt.
Metapragmatisk medvetenhet
Metapragmatisk medvetenhet mättes med instrumentet Assessment of Metapragmatics (AMP; Collins och kollegor, 2014). Eleven får se korta filmer där två barn pratar med varandra. I varje film så bryter ett av barnen mot en pragmatisk/social regel, och det andra barnet uppvisar en typisk reaktion. Exempel på pragmatiska regler är att stå med ryggen mot sin samtalspartner, att fråga för många frågor, att stå för nära sin samtalspartner eller att avbryta eller dominera ett samtal.
Efter att barnet fått se en film två gånger så ställdes en rad med frågor av ökande svårighetsgrad:
- Något gick fel i konversationen - vad gick fel? (beskrivande)
- Varför är det fel? (reflekterande)
- Vad skulle barnet kunna ha gjort annorlunda? (regel-relaterad)
Svaren kodades där 0 poäng gavs till ingen medvetenhet (eller inget svar), 1 poäng om viss medvetenhet visades, och 2 poäng om eleven kunde förklara den sociala regeln.
De pragmatiska reglerna som ingick i AMP (för metapragmatisk förmåga) ingick också TOPICC (för att skatta elevernas egna pragmatiska förmåga).
RESULTAT
Fem påståenden ur TOPICC visade på måttliga till grava pragmatiska svårigheter i samtal hos eleverna i studien: Turtagning, Anpassa sig till lyssnaren, Mängd prat, Hålla sig till ämnet och Samtalsstil. Motsvarande videos från AMP (för metapragmatisk medvetenhet) jämfördes med elevernas pragmatiska beteenden i samtal. Forskarna fann följande:
- I 50% av fallen där en elev själv hade svårt att följa en pragmatisk regel i samtal, kunde hen ändå identifiera samma regel i de korta AMP filmerna. I 25% av fallen så kunde eleven också beskriva vilken regel det var (vilket räknades som den mest avancerade typen av metapragmatisk medvetenhet).
- 33 av barnen hade måttliga till stora svårigheter inom minst ett pragmatiskt område i TOPICC - 70% av dessa visade viss metapragmatisk medvetenhet i åtminstone någon av video-frågorna som berörde samma pragmatiska område. 30% visade inte någon metapragmatisk medvetenhet för sociala regler de inte kunde följa.
Det finns alltså en stor variation mellan eleverna, men det som är särskilt intressant här är att en förståelse av en pragmatisk eller social regel inte nödvändigtvis gör att man kan följa den i samtal.
Forskarna gjorde också en regressionsanalys där ålder, expressiv språkförmåga (CELF) och metapragmatisk medvetenhet (AMP) ingick för att se om de hade ett samband med TOPICC-resultaten. De fann att metapragmatisk medvetenhet INTE förklarade mer av variansen utöver expressiv språkförmåga och ålder, och modellen i helhet förklarade endast 36% av variationen i TOPICC resultat.
Detta visar att svårigheter med att förklara pragmatiska regler (metapragmatisk medvetenhet) inte nödvändigtvis hänger samman med större pragmatiska svårigheter. Snarare är expressiv språklig förmåga en mer central aspekt för pragmatisk förmåga i samtal (och självklart också för att kunna förklara pragmatiska regler!)
VARFÖR ÄR DETTA INTRESSANT?
Förra inlägget reflekterade jag över hur alla delar av vårt språk hänger samman, och hur det är svårt (om inte omöjligt) att mäta bara EN aspekt av språket. Detta gäller självklart också vår sociala/pragmatiska förmåga.
Lockton, Adams och Collins (2016) betonar i sin diskussion att utvecklingen av pragmatisk förmåga, och utveckling av metapragmatisk förmåga inte verkar hänga samman, utan att de var för sig är relaterade till andra delar av språket och språklig utveckling.
En viktig klinisk “take-home” från denna studie att det inte nödvändigtvis räcker att FÖRSTÅ en social regel för att själv kunna tillämpa den eller använda den i samtal. Det finns några olika möjliga förklaringar till detta:
- Att en elev kanske inte har en tillräckligt stor social förståelse för att motivera användningen av en regel som de vet om eller kan i teorin
- Att en elev i en samtalskontext får för mycket att tänka på och bearbeta samtidigt (både innehållet de ska förmedla, vilka ord/grammatik de ska använda OCH de sociala och pragmatiska reglerna) och att det sker en “tradeoff” (se också mitt tidigare inlägg om språkliga tradeoffs i berättande)
Detta gör att när vi arbetar med behandling av sociala och pragmatiska svårigheter så bör vi inte bara fokusera på att lära eleverna sociala och pragmatiska regler och öka den metapragmatiska förmågan.
Minst lika viktigt är att arbeta med strategier för att öka självreflektion, självkontroll och självmedvetenhet för att kunna se och reflektera över hur man själv beter sig i t.ex. en samtalssituation (Se min beskrivning av fallet Larry för exempel på kombination av behandling av metapragmatisk förmåga, samtalsstrategier samt självreflektion för att utveckla social förmåga).
Slutligen så är det centralt att komma ihåg (som både pedagog och logoped) att pragmatisk/social förmåga och expressiv (och impressiv) språklig förmåga intimt hänger samman - både i typisk språkutveckling och när det gäller barn och elever som har språkliga svårigheter. Det gör också om man stärker andra delar av språket (t.ex. förmågan att strukturera en berättelse) så kan man också se delar av den pragmatiska förmågan förbättras som en följd (t.ex. att hålla sig till ämnet, anpassa sig till lyssnaren, eller att ge lagom mycket information).
Det är också så att en elev som har grav språkstörning eller större kommunikativa svårigheter kan ha väldigt svårt att uttrycka sin förståelse av en regel, och att endast prata om social regler är därför inte nödvändigtvis det bästa sättet att arbeta på. Som alltid måste den språkliga nivån anpassas till eleven, och bildstöd kan med fördel användas. Här kan t.ex. sociala berättelser, seriesamtal eller “ritprat” vara till ett stort stöd.
Men även med dessa verktyg så krävs det mer än en förståelse av en regel för att det också ska fungera i den komplicerade samtalsverkligheten!
(För mer länkar om ritprat/sociala berättelser se här)
Referenser
Adams, C., Lockton, E., Gaile, J., and Freed, J. (2011). TOPICCAL applications: Assessment of children’s conversation skills. Speech and Language Therapy in Practice, Spring, 7-9.
Bishop, D.V.M. (2003) Children's Communication Checklist-2 U.S. Edition: CCC-2. San Antonio, TX: PsychCorp.
Bishop, D.V.M. and Norbury, C.F. (2002). Exploring the borderlands of autistic disorder and specific language impairment: A study using standardised diagnostic instruments. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2002;43(7):917-929.
Collins, A., Lockton, E. and Adams, C. (2014). Metapragmatic explicitation ability in children with typical language development: development and validation of a novel clinical assessment. Journal of Communication Disorders, 52, 31–43.
Norbury, C. (2014). Practitioner Review: Social (pragmatic) communication disorder conceptualization, evidence and clinical implications. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55, 204–216.
Lockton, E., Adams, C., & Collins, A. (2016). Do children with social communication disorder have explicit knowledge of pragmatic rules they break? A comparison of conversational pragmatic ability and metapragmatic awareness. International Journal of Language & Communication Disorders.