Auditory processing disorder, APD/CAPD, auditiv perceptionsstörning eller auditiv bearbetningsstörning är en förhållandevis okänd diagnos i Sverige, men desto mer omdiskuterad såväl som kritiserad i USA, där barn och elever som har “lyssningsproblem” (listening difficulties) kan bli remitterade till audionom för utredning och diagnosticering av APD.
Lite då och då dyker kommentarer eller funderingar kring APD upp i diskussioner även här. Nyligen kom det ut en systematisk litteraturgenomgång som granskar forskning kring APD och vad som kännetecknar barn med APD, vilket jag ville skriva om på bloggen idag (de Wit och kollegor, 2016).
BRIST PÅ KONSENSUS
Om det finns begreppsförvirring och konsensusbrist vad gäller språkstörning (som jag skrivit om förut) så ser läget ännu mer komplicerat och rörigt ut för APD.
De Wit och kollegor (2016) börjar med att gå igenom olika definitioner av APD. En grundläggande (och inte så specifik) definition är att barn med APD har “lyssningssvårigheter trots normal eller nära normal hörsel”. ASHA (det amerikanska logoped- och audionomförbundet) skriver i sin definition att APD grundar sig i "brister i det centrala nervsystemet, som kan leda till svag prestation på psykoakustiska tester på beteendenivå” och svårigheter med att t.ex. “lokalisera ljud, diskriminera mellan ljud och känna igen auditiva mönster” (min översättning). APD tros alltså bero på svårigheter att bearbeta ljud på en central neural nivå. Forskarna är inte eniga om de som har APD måste ha svårt med både språkljud och icke-språkljud. Det råder också en diskussion om man överhuvudtaget kan skilja mellan svårigheter som grundar sig i bearbetning av ljudintryck på en central nivå och högre kognitiva funktioner, som t.ex. kognition och/eller språk, och vilka tester man isåfall ska använda.
Denna brist på konsensus om vad APD är, vilka diagnostiska kriterier som ska användas, och vilka tester som är lämpligast att användas gör det svårt att fastställa om APD är en diagnos som är skild från andra NPF-diagnoser som språkstörning, ADHD och autismspektrumstörning, eller om det är så att vissa barn och ungdomar kan uppvisa svårigheter med auditiv bearbetningsförmåga som en del av den större symptombilden.
FÅ STUDIER MED TILLRÄCKLIGT GOD KVALITET
De Wit och kollegor (2016) granskade drygt 3000 publicerade studier för att hitta studier som jämför barn mellan 5-18 år med APD och barn med typisk utveckling, och kunna beskriva vad som kännetecknar barn med APD. I slutändan inkluderade de 48 studier, och endast en (1) av dessa bedömdes ha hög kvalitét, medan 47 hade måttlig kvalitét.
VARIERANDE VERKTYG - VARIERANDE RESULTAT!
De 48 studier som granskades använde en rad olika verktyg, tester och kriterier för att diagnosticera APD, och också olika verktyg för att se till skillnader mellan grupperna, vilket reflekterar den brist i konsensus som finns. Detta gör att barn med APD-diagnos inte i nuläget kan ses som en enhetlig grupp.
Även de studier som använde samma material och tester visade skilda resultat. Detta gällde såväl checklistor och bedömningsformulär, och tester som används för att mäta auditiv och visuell förmåga. Ett test användes av alla studier - en uppgift som mäter förmågan att integrera och bearbeta ljud från båda öronen. Inte heller på det testet fann forskarna samma resultat: vissa hittade signifikanta skillnader mellan barn med och utan APD och vissa inte.
Tolv av studierna inkluderade tester som prövade kognition (verbal- och icke-verbal förmåga), språk och läsning. Samtliga studierna visade att barn som diagnosticerats med APD hade lägre resultat på dessa uppgifter än jämförsgrupperna. Barnen visade svårigheter inom icke-verbal förmåga, minne- och koncentrationsfunktioner, språk (grammatik, fonologi, ordförråd) och läsförmåga.
De Wit och kollegor poängterar också att studien med högst kvalitét (Moore et al. 2010) också visade att svagare generell kognitiv förmåga och bristande koncentration hängde samman med graden av lyssningssvårigheter/APD. Detta pekar på att de tester som används för att pröva APD också fångar in andra aspekter som är viktiga för att kunna “lyssna”, och att svårigheterna snarare beror på brister i kognitiv förmåga/språk eller koncentration snarare än svårigheter att bearbeta ljud på en central nivå i hjärnan.
Fjorton av studierna tittade på elektroakustiska eller elektrofysiologiska mått (som t.ex. otoakustiska emissioner, hjärnstamsvågor (ABR), eller händelserelaterade potentialer (event related potentials: ERP). Nio studier fann skillnader mellan grupperna, och övriga fann inga skillnader.
Några få av studierna som använde hjärnavbildningstekniker. Två studier fann en relation mellan förändringar i hjärnbarken i barn med atypisk vänster lyssningspreferens (en undergrupp av elever med APD). En studie fann skillnader hur hjärnan var aktiverad vid vila.
Resultaten skiljer sig alltså väldigt mycket åt, även i de få studier som finns.
Så vet vi något om APD, egentligen?
VET VI VAD SOM KÄNNETECKNAR APD?
I ljuset av forskningsgenomgången fastslår de Wit och kollegor (2016) att det fortfarande är oklart om APD är en diagnos som på ett tydligt sätt kan skiljas från andra NPF-diagnoser som språkstörning, ADHD och autismspektrumstörning.
De Wit och kollegor poängterar att många av lyssningtesterna som används för att t.ex. pröva förmågan att bearbeta auditiva mönster som är svåra för barn med med APD (som t.ex. Frequency pattern test eller Duration pattern test), också har visat sig vara svåra för elever med språkstörning (t.ex. Stollman och kollegor, 2003), och även visat sig hänga samman med mått och tester som prövar uppmärksamhet.
Samma gäller för studier som visat skillnader i elektrofysiologiska mått: precis samma skillnader som sågs hos barn med APD har också hittats hos barn med andra typer av svårigheter som dyslexi och språkstörning. Detta visar att en del av “lyssningssvårigheterna” som barn med en APD-diagnos har har kan vara ett tecken på t.ex. språkstörning, snarare än en specifik central auditiv bearbetningssvårighet.
Så vad är slutsatsen? Det finns eventuellt en mycket liten grupp barn som har lyssningssvårigheter som är begränsad till auditiv bearbetning på central nivå - majoriteten av tillgänglig evidens tyder på att svårigheter med auditiv bearbetning oftast finns som en del av en större bild där även t.ex. språkförmågan eller koncentrationsförmågan är nedsatt. Detta visade sig också i de granskade studierna: många av de inkluderade barnen hade också diagnoser som språkstörning, dyslexi, ADHD och/eller autismspektrumstörning. Många av symptomen som ofta beskrivs som kännetecken för APD skulle också lika gärna kunna tolkas som symptom för språkstörning (se också Wallach, 2011 för en diskussion om detta).
Så svaret är nej, vi vet inte ännu vad som kännetecknar APD, eftersom det inte finns någon tydlig definition och eftersom symptomen överlappar med många andra diagnoser.
De Wit och kollegor betonar i sin slutsats att evidensen för att APD är en separat diagnos är mycket svag.
VARFÖR ÄR DETTA INTRESSANT?
Diskussionen om APD har varit väldigt intensiv i USA i många många år (se också t.ex. Kamhi, 2011; Wallach, 2011), och APD har också börjat dyka upp som en diagnos i Sverige. De Wit och kollegors forskningsgenomgång visar dock med tydlighet att det är tveksamt om APD är skild från de andra diagnoser som kan involvera "lyssningsproblem" som redan finns, och att bristen på konsensus är ett stort problem, i forskningen men också i kliniken/praktiken.
Det som vi vet med säkerhet är att vissa barn har svårigheter med auditiv perception. Vi vet också att de flesta av dessa barn också uppfyller kriterierna för språkstörning, dyslexi, ADHD eller autismspektrumstörning. Frågan som både de Wit och kollegor (2016) och Kamhi (2011) ställer är om det verkligen behövs en ytterligare diagnos.
Kamhi poängterar att det inte finns evidens för att auditiva perceptionsstörningar är en separat riskfaktor för språkstörning, och att det heller inte finns evidens för att auditiv träning ger någon unik effekt på varken språk eller auditiv förmåga (Fey et al. 2011). Däremot har forskning visat att även språkliga (logopediska) behandlingar också förbättrar “auditiv” förmåga mätt med auditiva tester (Gillam et al. 2008).
Eftersom forskningsgenomgången visar att de lyssningssvårigheter som barn med APD uppvisar kan ha många orsaker, och att tester som prövar auditiv perception är influerade av många andra faktorer så rekommenderar forskarna att barn med “lyssningssvårigheter” ska utvärderas från en sån bred utgångspunkt som möjligt. Det är viktigt att utreda barnets hela förmåga, inklusive språklig och kognitiv förmåga - inte bara med tester som sägs pröva “auditiv förmåga". Moore och kollegors (2010) slutsats var t.o.m. att APD främst ska ses som en sorts koncentrationssvårighet, och att insatserna ska ges därefter.
De Wit och kollegor (2016) rekommenderar vidare att man inte ska använda traditionella testbatterier för APD (som det finns många av på engelska), eftersom de generellt har låg valididtet och i stor utsträckning påverkas av barnets/elevens andra förmågor.
“Det är viktigt att utreda barnets hela förmåga, inklusive språklig och kognitiv förmåga - inte bara med tester som sägs pröva “auditiv förmåga”.”
De Wit och kollegor (2016) menar också att barnet alltid bör utredas i klassrumsmiljön och hemma för att se hur “lyssningssvårigheterna” ser ut i verkliga livet, och denna blinkning till klassrumsbaserade utredningar gör mig väldigt glad 😃. Hur barnen presterar i vardagen är det som måste ligga till grund för åtgärder och insatser!
Även om APD är en omstridd diagnos så betonar forskarna att barn med lyssnings- språk- och koncentrationssvårigheter (oavsett APD-diagnos eller inte) ofta är hjälpta av att få en bättre ljudmiljö (t.ex. med mindre bakgrundsbuller/ljud) och få hjälp att utveckla kompensatoriska strategier.
I nästa inlägg kommer jag sammanfatta råd till de logopeder, lärare och andra som kommer i kontakt med barn och elever med APD-diagnos. Även om forskningsläget visar på stora variationer i kriterier och diagnosticering, och en stor grupp med namnkunniga forskare ifrågasätter APD som en separat diagnos, så existerar fortfarande barn som har fått APD diagnosticerat. Det gör att vi kommer att möta dem i skolan och på logopedklinikerna, troligtvis i ännu större utsträckning än nu.
Vill ni läsa mer om APD redan nu så rekommenderar jag artiklarna nedan!
Referenser
de Wit, E., Visser-Bochane, M. I., Steenbergen, B., van Dijk, P., van der Schans, C. P., & Luinge, M. R. (2016). Characteristics of auditory processing disorders: A systematic review. Journal of Speech Language and Hearing Research, 59(2), 384-413.
Fey, M. E., Richard, G. J., Geffner, D., Kamhi, A. G., Medwetsky, L., Paul, D., . . . Schooling, T. (2011). Auditory processing disorder and auditory/language interventions: An evidence-based systematic review. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42, 246-264.
Gillam, R. B., Loeb, D. F., Hoffman, L. V. M., Bohman, T., Champlin, C. A., Thibodeau, L., . . . Friel-Patti, S. (2008). The efficacy of Fast ForWord language intervention in school-age children with langauge impairment: A randomized controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, 97-119.
Kamhi, A. G. (2011). What speech-language pathologists need to know about auditory processing disorder. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42, 265-272.
Moore, D. R., Ferguson, M. A., Edmondson-Jones, A., Ratib, S., & Riley, A. (2010). Nature of auditory processing disorder in children. Pediatrics, 126, e382–e390.
Stollman, M. H. P., van Velzen, E. C. W., Simkens, H. M. F., Snik, A. F. M., & van den Broek, P. (2003). Assessment of auditory processing in 6-year-old language-impaired children. International Journal of Audiology, 42, 303–311.
Wallach, G. P. (2011). Peeling the onion of auditory processing disorder: A language/curricular-based perspective. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42(3), 273-285.