I förra inlägget skrev jag om APD, eller auditiv perceptionsstörning, och hur denna diagnos är relativt ‘ny’ i Sverige och t.ex. England men desto mer vanlig (och omdiskuterad!) i USA. Trots att många forskare anser att APD inte bör vara en egen diagnostisk kategori, så vill jag idag ändå diskutera förhållningssätt till och behandling av APD utifrån tillgänglig forskning: om/när vi möter elever som fått en APD-diagnos måste vi veta vad vi ska göra!
En liten brasklapp: precis som med alla andra diagnoser, oavsett om det är APD, språkstörning eller autismspektrumstörning, så måste insatser vara anpassade efter varje enskilt barn och inte efter diagnosen i sig. För elever med sammansatta/komplexa svårigheter blir detta självklart än viktigare.
VAD VI VET OCH INTE VET
Allra först vill jag försöka sammanfatta diskussionen kring APD och vad vi vet och vad vi inte vet:
Vi vet att vissa barn har svårigheter med 'auditiv perception’ ('lyssningssvårigheter' som inte beror på nedsatt hörsel), och framför allt i USA får barn som visar dessa svårigheter diagnosen auditiv perceptionsstörning/APD.
Men...
- Det är oklart vad vi, forskare, pedagoger, logopeder, audionomer och psykologer menar när vi pratar om ‘auditiv perception’, och ibland väldigt tydligt att vi inte menar samma sak.
- Förhållandet mellan ‘auditiv perception’ och språklig bearbetning och språkinlärning är komplext, vilket ibland glöms bort.
VI ÄR INTE ÖVERENS OM VAD 'AUDITIV PERCEPTION' ÄR
Miller (2011) diskuterar i en översiktsartikel hur många professioner använder begreppet ‘auditiv perception’ (eller ‘auditiv förmåga' eller ‘auditiv bearbetningsförmåga’), men att det saknas en samsyn och en gemensam teoretisk grund vad som egentligen menas — det blir snarare ett begrepp som låter vetenskapligt och tydligt, men som i slutändan förvirrar mycket mer än det hjälper.
Detta blir såklart ett problem, både för oss som möter barn med svårigheter i olika professionella sammanhang, och också för föräldrar till barn med svårigheter som (såklart!) vill ha en så tydlig förklaring som möjligt.
Eftersom det fortfarande inte är helt utrett vad språkstörning beror på (eftersom det är komplext och troligtvis beror på flera samverkande faktorer), så kan förklaringen att ett barns svårigheter att bearbeta och förstå språk är på grund av centrala svårigheter att bearbeta de minsta byggstenarna i språket (språkljuden) kännas befriande tydlig, även om detta är en grov förenkling av hur språklig inlärning och bearbetning fungerar. Jag rekommenderar er att läsa en artikel av Kamhi (2004) som på ett väldigt bra sätt förklarar hur det kan vara så att APD är ‘lätt’ att förstå medan språkstörning är ’svårt’ att förstå.
Att vi som möter barn och elever med svårigheter inte är överens om vad begreppet ‘auditiv perception’ innebär gör också att våra tester som sägs testa ‘auditiv förmåga’, ‘auditiv bearbetningsförmåga’, ‘auditiv perception’ och annat ‘auditivt’ är olika och tolkas olika av olka professioner. Flera av de uppgifter som ingår i amerikanska testbatterier för APD skulle jag som logoped administrera och tolka som språkliga uppgifter.
SAMBANDET MELLAN 'AUDITIV PERCEPTION' OCH SPRÅKLIG BEARBETNING ÄR KOMPLEXT
Även om forskning visar att svårigheter som kan beskrivas som APD och språkstörning (och dyslexi) är relaterade och ibland (men inte alltid) förekommer tillsammans så är orsakssambandet oklart. I många pseudovetenskapliga sammanhang så presenteras enkla samband som orsakssanningar. I fallet APD så är den enkla (och felaktiga) förklaringen att svårigheter att bearbeta och förstå språk beror på svårigheter att bearbeta ljud, och då blir också slutsatsen att om man tränar med olika ‘lyssningsprogram’ för att förbättra denna 'auditiva perception' så förbättras också t.ex. språkförståelse.
Vi har kommit längre i vår kunskap om språkinlärning och språklig bearbetning än så - förhållandet mellan förmågan att uppfatta ljud/språkljud och språkförståelse är mer komplext! Barn lär sig inte att prata genom att sätta samman språkljud (det verkar snarare vara orden som är de första byggstenarna). Det finns också många studier som visar att t.ex. kunskap och erfarenhet av språkliga strukturer (t.ex. ord eller grammatik) påverkar ‘auditiv perception’ redan hos väldigt små barn - har man en bättre språklig förmåga klarar man t.ex. att urskilja tal i buller bättre – och t.ex. hjärnstamsresponser påverkas av vad man fokuserar på i lyssningsuppgifter (se Miller, 2011).
KAN MAN BEHANDLA AUDITIV PERCEPTION?
Som jag skrev ovan så är en konsekvens av att felaktigt beskriva 'auditiva perceptionsstörningar' som den enda orsaken till språkliga svårigheter är att man då drar slutsatsen att man kan lyssningsträna för att förbättra den auditiva perceptionen, och i sin tur förbättra den språkliga förmågan. Det är samma resonemang som ligger bakom arbetsminnesträning (som jag har skrivit om tidigare).
Fey och kollegor (2011) sammanställde evidens för effekt av datoriserade träningsprogram som sägs träna ‘auditiv perception’ genom att barnen får t.ex. lyssna på olika manipulerade ljud och ord. Underlaget var svagt - många studier hade brister i sin design (t.ex. saknade kontrollgrupp eller randomisering). Deras slutsats utifrån tillgänglig evidens var att 'auditiv förmåga' verkar kunna förbättras med träning, men det är oklart om det är ljudmanipulationerna i lyssningsträningen som ligger bakom förbättringarna.
“Slutsatsen utifrån tillgänglig evidens var att ‘auditiv förmåga’ verkar kunna förbättras med träning, men det är oklart om det är ljudmanipulationerna i lyssningsträningen som ligger bakom förbättringarna.”
Hur drog de denna slutsats? Jo, t.ex. så visade en av de mest väldesignade studierna (Gillam, 2008) att barn med APD förbättrade sina resultat på audiologiska tester som prövar auditiv perception efter datoriserad lyssningsträning (FastForWord), och att eleverna förbättrades även på standardiserade mått som prövar t.ex. fonologisk medvetenhet. Dock förbättrades kontrollgrupperna som fick helt annan sorts träning/behandling lika mycket (logopedisk individuell träning, träning med ett datorprogram som tränade språk och ett som tränade uppmärksamhet), även på testerna som mätte auditiv perception!
Så det verkar vara så att 'auditiv perception' går att förbättra med behandling/träning, men det är oklart vilken behandlingsingrediens som är effektiv.
Vad gäller just lyssningsträning med ljudmanipulerade ord, så finns det dock även flera väldesignade studier som visar att det inte ger någon effekt. Pokorni och kollegor (2004) fann att lyssningstränings-programmet FastForWord inte förbättrade språk- läs eller skrivförmåga över huvud taget hos elever med APD. Evidensen för en grupp med lyssningsprogram som kallas AIT (auditory integration training) är också svag, en litteratursammanställning drog slutsatsen att denna metod inte är effektiv för att förbättra språklig förmåga eller auditiv perceptionsförmåga hos elever med APD och autismspektrumstörning (Sinha, Silove, Wheeler & Williams, 2006).
SÅ...HUR SKA VI MÖTA ELEVER MED APD?
Evidensen för behandling av APD med lyssningsprogram är alltså svag; antingen så verkar de ge en viss effekt, men då samma effekt som t.ex. logopedisk språklig behandling eller andra datoriserade språkträningsprogram, eller så ses inga signifikant effekter på elevernas språkliga förmåga. Detta tillsammans med bristen på samsyn vad APD är (och om det ens bör finnas som en egen diagnostisk kategori) har lett att flera forskare rekommenderar att logopeder och pedagoger bör tänka kring APD på ett liknande sätt som vi tänker kring språkstörning, både vad gäller anpassningar/kompensation och träning (se Kamhi, 2011 och Wallach 2011). Några av dessa råd är:
Utredning
- Utred alltid barnets hela språk och kommunikativa förmåga samt läsning och skrivning! APD kan förekomma tillsammans med språkstörning och/eller dyslexi, eller till och med ‘vara’ språkstörning.
- Undersök också om det finns andra saker som kan förklara lyssningssvårigheterna och svårigheter att förstå: brister i arbetsminne, koncentration, motivation...
Behandling/Träning
- Använd inte auditiva träningsprogram/lyssningsprogram som regel, och ha inte heller som behandlingsmål att förbättra förmågan till att minnas 'auditiva sekvenser', ‘arbetsminne' eller 'snabb seriell benämning'.
Sätt istället funktionella behandlings-/träningsmål som involverar tal, språk, läsning och skrivning! Var medveten om vilken sorts språk som eleven behöver bearbeta i vardagen och utgå från det i anpassningar och träning - var klassumsbaserad! Detta eftersom forskningen stödjer att 'auditiv perception' också förbättras när man tränar direkt på språklig förmåga!
Anpassningar
- Både elever med språkstörning och elever med APD behöver mer tid för att bearbeta språk och t.ex. fler upprepningar, eller att höra samma sak på flera olika sätt.
- Både elever med språkstörning och elever med APD kan få gott stöd av det skrivna ordet under språklig bearbetning (det skrivna ordet ‘finns kvar’ på ett helt annat sätt än talat språk), och båda grupper av elever kan ha nytta av bildstöd.
- Både elever med språkstörning och elever med APD har svårare att ‘höra’ och förstå språk i stökiga miljöer, och hänga med/förstå t.ex. när flera pratar samtidigt. Båda grupperna av elever kan vara hjälpta av att t.ex. få lärarens röst direkt i öronen med hjälp av mikrofon (det är dock aldrig hela lösningen, men kan underlätta)
- Både elever med språkstörning och elever med APD är ofta hjälpta av att se den man pratar med (för att ta hjälp av t.ex. ansiktsuttryck, gester, och andra icke-verbala signaler). Vissa barn inom båda grupperna är också vara hjälpta av t.ex. tecken som stöd för att 'förstärka' ljudsignalen.
Jag vill avsluta med ett citat från artikeln av Wallach (2011) - hon tar (som vanligt) ett klassrumsbaserat och språkbaserat perspektiv. Läs den gärna: den har många praktiska råd, och en fördjupad diskussion om hur samma svårigheter med att lyssna kan tolkas som APD av en audionom/hörselspecialist, och som språkstörning av en logoped. Hon menar att när vi möter elever som t.ex. har svårt att följa flerledade instruktioner, lyssna på en genomgång, eller urskilja tal när det är mycket buller (utan konstaterad hörselnedsättning) bör komma ihåg följande:
“Keep a simple idea in mind: We do not process auditory, we process language”
Referenser
Fey, M. E., Richard, G. J., Geffner, D., Kamhi, A. G., Medwetsky, L., Paul, D., . . . Schooling, T. (2011). Auditory processing disorder and auditory/language interventions: An evidence-based systematic review. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42, 246-264.
Gillam, R. B., Loeb, D. F., Hoffman, L. V. M., Bohman, T., Champlin, C. A., Thibodeau, L., . . . Friel-Patti, S. (2008). The efficacy of Fast ForWord language intervention in school-age children with langauge impairment: A randomized controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, 97-119.
Kamhi, A. G. (2004). A meme's eye view of speech-language pathology. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 35(2), 105-111.
Kamhi, A. G. (2011). What speech-language pathologists need to know about auditory processing disorder. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42, 265-272.
Miller, C. A. (2011). Auditory processing theories of language disorders: Past, present, and future. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42(3), 309-319.
Pokorni, J. L., Worthington, C. K., & Jamison, P. J. (2004). Phonological awareness intervention: Comparison of Fast ForWord, Earobics, and LiPS. Journal of Educational Research, 97(3), 147–157.
Sinha, Y., Silove, N., Wheeler, D., & Williams, K. (2006). Auditory integration training and other sound therapies for autism spectrum disorders: A systematic review. Archives of Disease in Childhood, 91, 1018–1022.
Wallach, G. P. (2011). Peeling the onion of auditory processing disorder: A language/curricular-based perspective. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42(3), 273-285.