Jag är just nu mitt i en tvådagars konferens och kurs på American Association of Speech Language and Hearing (ASHA - amerikanska logopedförbundet) där fokus är att hitta och definiera ett specifikt forskningsområde som nyligen doktorerad forskare inom logopedi eller audiologi. Extremt inspirerande och spännande! Jag är också väldigt glad över att alla som blev antagna till kursen har en klinisk bakgrund eftersom en av mina stora förhoppningar är att forskning och klinik ska verka och finnas ännu närmre varandra än de gör i nuläget.
Kliniskt baserad forskning hänger tätt samman med evidensbaserad logopedi och inspirerad av denna konferens tänkte jag skriva lite om hur vi kan arbeta för att förbättra dokumentation av språkliga behandlingar i klinisk vardag och varför det är viktigt.
I en ny artikel så argumenterar Tukstra och kollegor (2016) för att det är centralt att vi vet och dokumenterar exakt vad vi gör i behandling, och allra helst på ett strukturerat och standardiserat sätt - först då kan vi använda kliniska data för att informera evidensbaserad behandling, utvärdera behandlingsprogram och ställa relevanta forskningsfrågor.
Vad ingår i en bra behandlingsbeskrivning?
Logopeder arbetar mot förbättrad kommunikationsförmåga på olika sätt och ofta så har vi våra etablerade metoder att arbeta med olika typer av patienter och olika typer av svårigheter, men i arbetet ingår också att vara kreativ och hitta individuellt anpassade vägar till förbättrad kommunikation.
Frågor som vi alltid bör ställa oss (enligt Tukstra) är: HUR sätter vi och når vi våra behandlingsmål? Hur väljer vi behandlingsstrategi? Och när våra patienter blir bättre, VAD var det som hjälpte? Om vi inte kan svara på dessa frågor så blir det väldigt svårt att arbeta evidensbaserat.
“först med en strukturerad behandlingsbeskrivning kan vi använda kliniska data för att informera evidensbaserad behandling, utvärdera behandlingsprogram och ställa relevanta forskningsfrågor”
EN BEHANDLINGSTEORETISK FÖRANKRING
Som jag har tagit upp tidigare i mitt inlägg “Vi måste prata om teorier” är det centralt att den behandlingsmetod vi använder har teoretisk förankring för att vi ska kunna förklara VARFÖR vi tror att en viss behandlingsmetod ska fungera (detta gäller särskilt om det ännu saknas bra forskningsstudier för en metod, och bättre beforskade alternativ saknas).
Tukstra och kollegor lägger till att om vi inte har en teoretisk grund i våra behandlingar så har vi ingen aning om vilken komponent av behandlingen som var avgörande, och vi vet inte heller vilka delar av behandlingen vi bör beskriva för att kunna replikera en behandling.
De föreslår tre komponenter för att kunna systematiskt beskriva en behandling:
behandlingsingredienser (ingredients)
behandlingsmekanismer (mechanisms of actions)
behandlingsmål (targets)
Självklart finns också behandlingsmottagaren med i bilden. Behandlingsmottagaren är oftast patienten, men kan också vara t.ex. en anhörig eller någon annan som är viktig i patientens kommunikativa kontext och där vi behöver sätta in insatser.
Dessa komponenter har utvecklats utifrån ett multidiciplinärt ramverk för rehabiliteringsbehandling av Whyte och kollegor (2014), men jag håller med författarna att detta ramverk är något som skulle kunna användas i all logopedisk behandling och skulle kunna förbättra t.ex. dokumentation och intern utvärdering vilket skulle leda till utveckling av vår kliniska verksamhet.
Centralt för alla tre komponenter är att de bryter ned en logopedisk behandling i många mindre och tydligt definierade steg, vilket gör det lättare att se 'vad som är vad'.
BEHANDLINGSINGREDIENSER
Behandlingsingredienser är detsamma som behandlingsmetoder. Här ingår allt från
Hur vi lär ut eller förmedlar nya språkkunskaper eller färdigheter, t.ex. träning med hjälp av högfrekvent input, upprepande/expanderande av yttranden, lyssningsövningar
Typ av återkoppling, starthjälp/ledtrådar (cues), förebilder/förklaringar
Typ av förklaringar och material för patientutbildning
till t.ex.Fysiska förändringar (t.ex. lära ut huvudpositioner för säkrare svävning)
Med andra ord: varje gång vi förklarar en uppgift eller ger feedback så ger vi en behandlingsingrediens. Behandlingsingredienser är (eller ska i alla fall i teorin) vara mätbara, och de kan varieras systematiskt för att se hur effekten av behandlingen förändras.
Vi kan också skilja mellan aktiva ingredienser (de vi antar eller vet leder till förändring) och inaktiva ingredienser (de vi antar eller vet inte spelar någon roll -- dessa behöver vi heller inte beskriva).
Det är också viktigt att ange behandlingsdos, dvs. hur mycket av varje behandlingsingrediens som ges.
BEHANDLINGSMEKANISMER
Behandlingsmekanismer definieras som HUR ingredienser leder till förbättring eller förändring hos patienten. Ibland så är dessa mekanismer kända (t.ex. hur en huvudposition kan leda till säkrare sväljningar, eller att återkopplingsfrekvens påverkar inlärning), och ibland så är mekanismerna teoretiskt motiverade.
Behandlingsmekanismer är särskilt utmanande att beskriva och mäta när vi pratar om inlärning och bearbetningsförmåga (vilket ju ofta är det vi försöker förändra hos barn och ungdomar med språkstörning). Ett exempel som författarna tar upp är hur semantic feature analysis (att arbeta med ord och begrepp genom att beskriva relaterade begrepp och karaktärsdrag) i teorin stärker representationer av ord i semantiska nätverk i hjärnan, men hur detta inte är mätbart annat än indirekt.
BEHANDLINGSMÅL (OCH BEHANDLINGSSYFTE)
Behandlingsmål måste också vara mätbara (eller bör vara det) annars så går det inte att se om vår behandling fått effekt. Det är dock lätt att sätta ett stort behandlingsmål som förvisso är mätbart (t.ex. “svara korrekt på 4/5 frågor om direkt innehåll i en textbokstext från biologi"), men där det krävs många små delmål för att uppnå slutmålet.
Tukstra menar att behandlingsmål och behandlingssyfte är två olika saker. Behandlingssyftet i detta fall skulle vara den övergripande målsättningen att “förbättra en elevs läs/hörförståelse av texter i naturvetenskapliga ämnen”. Behandlingsmålen däremot är specifika och relevanta steg eller delmål mot det övergripande syftet, t.ex. arbeta med att förbättra relevant ordförråd, komplex syntax och morfologi, ge läsförståelsestrategier och arbeta med textstrukturer för lärande, och att bli bättre på att fråga om hjälp i klassrummet när hen inte förstår.
Varje delmål har sina egna behandlingsingredienser och teoretiskt förankrade eller beforskade behandlingsmekanismer.
En välkänd (och användbar modell) för att sätta behandlingsmål (som är stulen från företagsvärlden) är mål enligt SMART - Specific, Measurable, Achievable, Realistic, and Time-bound (specifika, mätbara, går att uppnå (för individen), är realistiska (inom de olika begränsningar som finns) och tidsbundna). När jag har undervisar på logopedprogrammet i New York har vi tränat på att sätta SMARTa mål för elever med läs- skriv- och språksvårigheter. Det är mer utmanande än man kan tro!
Viktigt att komma ihåg är att i vissa fall kan uppfyllandet av ett delmål ha signifikant effekt på det övergripande syftet, men ibland behöver flera delmål uppfyllas innan någon behandlingseffekt på det övergripande syftet kan ses. Utvärdering av delmålen i sig är därför alltid viktigt också.
VARFÖR ÄR DETTA INTRESSANT?
Om vi inte som logopeder vet (och kan beskriva) vad vi gör så kan vi heller inte veta varför och hur det vi gör faktiskt hjälper en patient. I kliniskt baserad forskning är det självklart centralt att beskriva precis hur en behandling gick tillväga för att man ska kunna utvärdera forskningen och även replikera resultaten i en annan studie eller använda en behandlingsmetod i den kliniska vardagen.
Jag tror även att beskriva den behandling vi ger våra patienter i vår kliniska vardag på ett systematiskt sätt, t.ex. med komponenterna beskrivna ovan, kan göra att både vi och våra patienter kan följa framsteg och vi med större säkerhet utvärdera vad det är som hjälper i vår behandling.
För mig är en väldig central del behandlingsmekanismerna - eftersom de direkt påverkar de andra två komponenterna. Utifrån behandlingsmekanismerna så sätter vi våra behandlingsmål (t.ex. om vi tror att förbättring av arbetsminne kommer att förbättra avkodningsförmåga, så skulle ett delmål i en avkodningsbehandling vara arbetsminnesträning). Utifrån behandlingsmekanismer så bestämmer vi också vilka ingredienser vår behandling ska ha: vad är teorin bakom effektiviteten av en viss behandlingsingrediens?
Detta ramverk är inget nytt och revolutionerande och jag tror att mycket av detta är saker som vi redan gör i kliniken (och absolut i forskningen), men jag hoppas på att det får er att fundera på hur vi kan bli ännu bättre på att beskriva och dokumentera det vi gör i språklig behandling.
Vad tror ni logopeder? Är detta ett användbart sätt att se på språklig behandling, och skulle det kunna användas i t.ex. vår dokumentation/journalskrivning?
Och vad säger ni pedagoger som läser bloggen? Är detta också något som skulle kunna användas för att utvärdera pedagogiska metoder eller till och med åtgärdsplaner?
Jag återkommer nästa vecka med en rapport från min favoritkonferens Symposium on Research in Child Language Disorders (som startar på torsdag) - ha det fint till dess! /Anna Eva
Referenser
Dijkers, M. P. (2014). Rehabilitation treatment taxonomy: Establishing common ground. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 95(1 Suppl.), S1–S5.e2. doi:10.1016/j.apmr.2013. 09.023
Turkstra, L. S., Norman, R., Whyte, J., Dijkers, M. P., & Hart, T. (2016). Knowing what we're doing: Why specification of treatment methods is critical for evidence-based practice in speech-language pathology. American Journal of Speech Language Pathology, 25(2), 164-171.
Whyte, J., Dijkers, M. P., Hart, T., Zanca, J. M., Packel, A., Ferraro, M., & Tsaousides, T. (2014). Development of a theory-driven rehabilitation treatment taxonomy: Conceptual issues. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 95(1 Suppl.), S24–S32.e22.