Många flerspråkiga barn men få flerspråkiga logopeder - Vad gör vi då?

Hej alla! Hoppas ni fick fira alla hjärtans dag med någon ni tycker om!

För ett par veckor sedan föreläste jag på konferensen Språkstörning och språklig sårbarhet, och hade även möjlighet att lyssna på flera fantastiska kollegor. En av föreläsarna var Ketty Holmström från Lunds universitet som talade om språkstörning och flerspråkighet, och hon refererade till flera forskningsstudier som jag blev peppad att skriva om här i bloggen. Dessutom var det ett bra tag sedan jag skrev om flerspråkighet, och utredning av och insatser för flerspråkiga barn och elever en ständigt aktuell utmaning för både logopeder och lärare.

Vad gäller språkutredning av flerspråkiga barn så har både IALP (The International Association of Logopedics and Phoniatrics) och ASHA (The American Speech-Language-Hearing Association) rekommenderat att flerspråkiga barn ska utredas på alla sina språk och detta är rekommendationen även i Sverige. Men det finns många tillfällen i vår kliniska vardag där det inte är möjligt. Det finns en stor brist på flerspråkiga logopeder, och även brist på material och uppgifter på andra språk, eller material och uppgifter som är kulturellt lämpliga. Det är inte heller alltid möjligt att få en kompetent tolk på barnets/elevens alla språk, och tolkutredningar har också många ytterligare utmaningar i hur tillförlitliga de blir.
 

Språkutredning när utredning på två eller fler språk inte är möjligt

Olika forskare har föreslagit alternativ till hur man kan göra och tänka när man inte har möjlighet att göra en utredning på barnets alla språk, och måste göra utredningen främst på majoritetsspråket (det som logopeden pratar).

• Använda standardiserade tester som har normer för flerspråkiga barn. Begränsning: alla flerspråkiga barn är inte lika - t.ex. spelar mängd av exponering för majoritetsspråket stor roll (Gathercole et al. 2013). På svenska finns det inget fullständigt testbatteri som har normer för flerspråkiga barn/elever.
   
• Anpassa normerna/cut-off som är insamlade från enspråkiga barn utifrån mängd av exponering i kombination med detaljerad bakgrundshistoria (Thordardottir, 2015). Begränsning: svårt att veta var man ska sätta cut-off från fall till fall, särskilt hos barn som börjat lära sig majoritetsspråket i en lite äldre ålder.
   
• Använda dynamisk bedömning där man tittar på barnens språkinlärningsförmåga istället för att mäta befintliga språkliga kunskaper (Hasson & Joffe, 2007). Begränsning: På svenska finns ännu inga standardiserade protokoll för dynamisk bedömning av flerspråkiga, och det krävs erfarenhet för att genomföra bedömningen och tolka resultaten. Dynamisk bedömning ska också användas i kombination med standardiserade tester. Dessutom är en dynamisk bedömning ofta tidskrävande, och på många håll därför inte praktiskt/ekonomiskt möjlig.

Eftersom alla dessa sätt har begränsningar ville de nederländska forskarna Boerma och Blom (2017) undersöka om man kunde hitta en kombination av mått som kan administreras och genomföras på majoritetsspråket som tillförlitligt identifierar barn med språkstörning. De ville alltså se om man kan skilja på flerspråkiga barn med och utan språkstörning utan att en fullständig utredning på barnens alla språk behöver göras.

Studien är en del i det europeiska projektet COST Action ISO804, som handlar just om bättre utredning av flerspråkiga barn med språkstörning - läs mer om detta på projektets hemsida. 
 

Metod

Deltagare

132 barn som var 5-6 år gamla ingick i studien. Hälften av barnen var enspråkiga (33 med språkstörning och 33 med typisk språkutveckling) hälften av barnen var flerspråkiga (33 med språkstörning och 33 med typisk språkutveckling). Barnen som hade diagnosticerad språkstörning hade blivit utredda enligt nederländska riktlinjer. 

Alla flerspråkiga barn hade minst en förälder med annat modersmål som också hade pratat med barnet på det språket, de flesta av de flerspråkiga barnen hade turkisk eller marockansk bakgrund.

De flerspråkiga barnen med och utan språkstörning var matchade på hur mycket exponering de hade på nederländska (enligt föräldraformulär).

Alla grupper var matchade på ålder (i månader), kön och icke-verbal förmåga.
 

Uppgifter

Utifrån tidigare forskning och studier inom det större projektet COST Action ISO804 så valde Boerma och Blom ut fem mått (från tre mätinstrument) som de ville undersöka.

Frågeformulär

Frågeformuläret PaBIQ (The questionnaire for parents of bilingual children; Tuller, 2015) var det första verktyget som användes. Formuläret innehåller frågor med syfte att ta reda på mängd och kvalitet språklig exponering på barnets olika språk som användes för att matcha grupperna. De två mått som forskarna var intresserade av var dock

Tidig språkutveckling (för flerspråkiga barn spelade det ingen roll vilket av barnens språk som kom först):

1. När producerade barnet första ordet ( <15 mån = 6 poäng, 16-24 mån = 4 poäng, >24 mån = 0 poäng)
2. När producerade barnet första meningen ( < 24 mån = 6 poäng, 25-30 mån = 4 poäng, >31 mån = 0 poäng)
3. Har föräldraoro kring språkutveckling funnits (nej = 2 poäng, ja = 0 poäng)

   Maximal poäng = 14, en längre poäng indikerar svårigheter.

Ärftlighet

1. Har mamma, pappa eller syskon någonsin haft svårigheter med a) läsning/stavning, b) förstå andra eller c) uttrycka sig själv?

Maximal poäng = 9 vilket motsvarar inga problem, minus 1 poäng för varje problem som mamma/pappa/syskon haft).

Frågeformuläret gjordes över telefon antingen på holländska eller med hjälp av tolk.

Nonordsrepetitionsuppgift

Att upprepa nonord har man sedan länge vetat är en uppgift som kan indikera språkstörning. Nonordsrepetition belastar det fonologiska korttidsminnet och förmågan att uppfatta och koda samt producera nya ljudkombinationer. Tidigare studier har dock visat att förmågan att upprepa noaord påverkas av t.ex. likhet till riktiga ord och om ljudkombinationer förekommer i ett språk eller inte (Sharp & Gathercole 2013).

Inom COST Action ISO804 så har därför Chiat (2015) utvecklat ett nonorsrepetitionstest som är mer universellt och alltså inte ger fördelar till de som talar språket som testet är konstruerat efter (Q-U NWRT). Det innehåller 16 ord som är 2-5 stavelser långa. Utifrån vilka språk som en person kan så väljer man olika ordalternativ (så att alla ord fortfarande är nonsensord). Orden innehåller inte några konsonantkluster eller slutkonsonanter, utan istället konsonant-vokalkombinationer som förekommer i många språk. 

Nonorden spelades upp på band och barnen fick upprepa dem. Utelämningar, icke-systematiska ljudutbyten och tillägg räknades som fel, och måttet var % antal rätt ord.

MAIN: Förståelse och produktion av berättelse

Den sista uppgiften var två berättandeuppgifter ur materialet MAIN (Multilingual assessment instrument for narratives: Gagarina et al. 2012 - ett mycket bra material som också har en svensk version och som kan laddas ned gratis efter registrering här). MAIN har också utvecklats inom COST Action ISO804 och innehåller fyra matchade korta berättelser med bilder till som följer Story Grammar (med beskrivning av plats och tid, och tre episoder som innehåller mål, handling och konsekvens samt karaktärernas reaktioner).

Tidigare studier har visat att mått på en berättelsers makronivå (alltså berättelsestrukturen) inte påverkas negativt av en flerspråkig bakgrund (Hipfner-Boucher et al., 2015), men att både enspråkiga och flerspråkiga barn med språkstörning har sämre berättelsestruktur på makronivå än de med typisk språkutveckling (t.ex. Boerma et al., 2016).

Barnen fick först höra en av berättelserna samtidigt som de tittade på bildserien. Sedan fick de svara på 10 frågor som undersökte om barnen förstod berättelsen (förståelsemått). Efter detta så fick de berätta en egen berättelse till en annan bildserie. Här var forskarna intresserade att se hur många av berättelsegrammatikens delar som barnen fick med (produktionsmått). Denna uppgift gjordes helt på holländska för samtliga barn.
 

Resultat

Boerma och Blom var intresserade av att titta både på sensitivitet (hur många barn med språkstörning som dessa mått korrekt menade att de har språkstörning) och specificitet (hur många barn med typisk språkutveckling som dessa mått korrekt menade har typisk språkutveckling.

Både sensitivitet och specificitet är viktiga när man tittar på diagnosticering av svårigheter - vi vill varken riskera att underdiagnosticera (missa barn som har språkstörning) eller riskera att överdiagnosticera (säga att barn som inte har språkstörning har språkstörning).

Forskarna tittade på hur väl de olika måtten kategoriserade barn i de olika grupperna och fann följande:

Enspråkiga barn

Den bästa modellen för enspråkiga barn hade både sensitivitet på 94% och specificitet på 93% - vilket anses vara bra siffror. Den modellen inkluderade

• Frågor om tidig språkutveckling
• Nonordsrepetition
• Berättelseproduktion på makronivå

Måtten som inte inkluderades var alltså ärftlighet och berättelseförståelse.
 

Flerspråkiga barn

Den bästa modellen för flerspråkiga barn hade sensitivitet och specificitet på 97%, dvs. bara 3% av barnen i varje grupp skulle ha “feldiagnosticerats” Den modellen inkluderade

• Frågor om tidig språkutveckling
• Nonordsrepetition
• Berättelseproduktion på makronivå
• Berättelseförståelse

I den här modellen var det bara ärftlighetsfrågan som inte inkluderades.
 

Varför är detta intressant?

Flerspråkighet är en tillgång och sett till världen som helhet, norm. Såväl Nederländerna (där forskarna Boerma & Blom verkar) och Sverige har dock historiskt sett varit enspråkiga. För logopeder, som arbetar med språk och utredning av språk är flerspråkighet ofta en faktor som komplicerar utredningar, av flera olika anledningar.

Boerma och Blom (2017) undersökte fyra uppgifter som kan administreras på majoritetsspråket (eller med grundläggande hjälp av tolk - som frågorna i frågeformuläret) och som tycks vara bra på att identifiera både enspråkiga och flerspråkiga barn med och utan språkstörning. Även om detta är en relativt liten studie så är resultaten lovande! Självklart är det fortfarande så att en utredning på en individs alla språk är det som rekommenderas och att föredra - inte minst för att också kunna kartlägga för att sätta in rätt insatser. Men eftersom detta inte är möjligt i många fall, är denna studie ett viktigt steg på vägen.

Studien är också den första att visa att några enkla frågor om språkutveckling, där föräldrarna får svara på frågor som inte är språkspecifika (första ordet, första meningen, föräldraoro), är en tillförlitlig “riskfaktor” för både enspråkiga och flerspråkiga barn. Forskarna såg dock att föräldrar till flerspråkiga barn utan språkstörning hade mer oro vad gäller språkutveckling än enspråkiga barn utan språkstörning, så just denna fråga kan möjligtvis vara bättre för enspråkiga än flerspråkiga. Sedan är det också så att det inte är så att alla barn med språkstörning är sena med att säga sina första ord. Därför måste dessa frågor självklart användas i kombination med andra mått.

Det var intressant att föräldrars beskrivning av ärftlighet inte var ett mått som var signifikant i någon av modellerna. Forskarna diskuterar att det kan bero på kulturella skillnader i om man kan eller vill säga att andra familjemedlemmar har eller har haft språk- läs- eller skrivsvårigheter - de såg att föräldrar till enspråkiga barn med språkstörning oftare beskrev ärftlighet än föräldrar till flerspråkiga barn.

Boerma och Blom betonar att det är en bit kvar innan dessa mått kan börja användas i kliniken. De menar till exempel att många av barnen med språkstörning som ingick i studien gick på språkförskolor/skolor vilket gör att resultaten kanske inte går att generalisera till barn med språkstörning som går integrerade i vanliga förskolor/skolor, eller som haft tillgång till den hjälpen. Studien behöver också replikeras med fler barn och instrumenten bör standardiseras.

MEN jag tycker studien ger hopp för framtiden. Flerspråkiga språkutredningar är en stor utmaning, och vi kommer behöva hitta bra och tillförlitliga alternativa lösningar till "noggranna utredningar på alla språk”.  De flerspråkiga logopederna kommer alltid vara färre än de flerspråkiga barnen, och antalet olika språk och dialekteter kommer alltid vara fler än materialet och tolkarna som finns att tillgå.

För mer läsning om utredning av flerspråkiga personer med språkstörning se http://www.bi-sli.org/ !

Referenser
American Speech-Language-Hearing Association (2004). Knowledge and skills needed by speech-language pathologists and audiologists to provide culturally and linguistically appropriate services [Knowledge and Skills].

Boerma, T., & Blom, E. (2017). Assessment of bilingual children: What if testing both languages is not possible? Journal of communication disorders, 66, 65-76.

Boerma, T., Leseman, P., Timmermeister, M., Wijnen, F., & Blom, E. (2016). Narrative abilities of monolingual and bilingual children with and without language impairment: Implications for clinical practice. International Journal of Language and Communication Disorders, 51(6), 626–638.

Chiat, S. (2015). Nonword repetition. In S. Armon-Lotem, J. de Jong, & N. Meir (Eds.), Assessing multilingual children: Disentangling bilingualism from Language Impairment (pp. 125–150). Bristol: Multilingual Matters.

Gagarina, N., Klop, D., Kunnari, S., Tantele, K., Välimaa, T., Balčiūnienė, I., et al. (2012). MAIN – multilingual assessment instrument for narratives. ZAS Papers in Linguistics, 56, 1–155.

Gathercole, V., Thomas, E., Roberts, E., Hughes, C., & Hughes, E. (2013). Why assessment needs to take exposure into account: Vocabulary and grammatical abilities in bilingual children. In V. Gathercole (Ed.), Issues in the assessment of bilinguals (pp. 20–55). Bristol: Multilingual Matters.

Hasson, N., & Joffe, V. (2007). The case for dynamic assessment in speech and language therapy. Child Language Teaching and Therapy, 23(9), 9-25.

Hipfner-Boucher, K., Milburn, T., Weitzman, E., Greenberg, J., Pelletier, J., & Girolametto, L. (2015). Narrative abilities in subgroups of English language learners and monolingual peers. International Journal of Bilingualism, 19(6), 677–692.

International Association of Logopedics and Phoniatrics (IALP) (2011). Recommendations for working with bilingual children.

Sharp, K., & Gathercole, V. (2013). Can a novel word repetition task be a language neutral assessment tool? Evidence from Welsh–English bilingual children. Child Language Teaching and Therapy, 29(1), 77–89.

Thordardottir, E. (2015). Proposed diagnostic procedures for use in bilingual and cross-linguistic contexts. In S. Armon-Lotem, J. de Jong, & N. Meir (Eds.), Assessing multilingual children: Disentangling bilingualism from Language Impairment(pp. 331–358). Bristol: Multilingual Matters.

Tuller, L. (2015). Clinical use of parental questionnaires in multilingual contexts. In S. Armon-Lotem, J. de Jong, & N. Meir (Eds.), Assessing multilingual children: Disentangling bilingualism from Language Impairment (pp. 301–330). Bristol: Multilingual Matters.