Idag den 18 oktober är det den tredje gången som DLD awareness day uppmärksammas! Jag vill fira genom att skriva om aktuell forskning kring hur vi kan upptäcka fler av de barn och ungdomar som har språkstörning eller "DLD" (Developmental Language Disorder)!
Jag är ute och föreläser mycket i skolor, kommuner och på konferenser om DLD och en fråga som jag ofta får efter att jag har berättat om att 7-10% av alla personer har DLD ("två i varje klass") är om förekomsten av DLD har ökat.
“En fråga som jag ofta får efter att jag har berättat om att 7-10% av alla personer har DLD (“två i varje klass”) är om förekomsten av DLD har ökat.”
Vissa lärare har till exempel märkt att antalet elever med diagnosticerad språkstörning är större nu än tidigare, andra lärare och psykologer kan ifrågasätta att det verkligen handlar om så många elever - handlar det inte egentligen om autism eller språkliga svårigheter som en följd av ADHD?
Har förekomsten av språkstörning ökat över tid?
Siffrorna 7-10% kommer från två stora populationsstudier. En amerikansk som publicerades för drygt 20 år sedan (Tomblin et al. 1997) som fann att 7.4% av alla 5-6-åringar i Iowa uppfyllde kriterier för "specifik språkstörning" (SLI). Kriterierna för SLI är striktare än kriterierna för DLD eftersom stora språkliga svårigheter måste finnas samtidigt som icke-verbal förmåga måste ligga inom normalområdet (en standardpoäng på 87 eller högre var deras kriterie - alltså inte lägre än 0.85 standardavvikelser från medelvärdet).
Tjugo år senare så publicerades en brittisk studie (Norbury et al. 2016) som rapporterade att 7.58% av alla 5-6 åringar i en region i England hade språkstörning - en väldigt stabil siffra över två decennier alltså!
MEN, Norbury-studien använde dels ett striktare kriterie (språksvårigheterna behövde vara större än i Tomblin-studien) och använde också kriterierna för “Developmental Language Disorder” (DLD) istället för “specifik” språkstörning (en standardpoäng på 70 eller högre på icke-verbal förmåga dvs. alla personer utom de som uppfyller kriterier för intellektuell funktionsnedsättning). Dessutom fann de att ytterligare 2.34% hade "language disorder associated with X" - en språkstörning som existerar tillsammans med till exempel intellektuell funktionsnedsättning, autismspektrumstörning och/eller hörselnedsättning.
I Sverige så finns ännu ingen konsensus för om och hur man sätter språkstörningsdiagnos vid dessa andra tillstånd som också påverkar språk och kommunikation i sig - men ofta kan språkstörning då ställas som en "bidiagnos" till t.ex. autism, som är en huvuddiagnos (för en aktuell artikel om samförekomst autism och språkstörning och referens till svensk forskning, se logoped Carmela Miniscalcos nya inlägg på Gillbergs blogg).
Om man i Norbury-studien skulle använda samma gräns för när språkliga svårigheter ska räknas som språkstörning som användes i Tomblin-studien MEN istället för "specifik språkstörning" gå efter kriterierna för DLD stiger förekomsten till hela 11.11%.
Det handlar alltså om många personer som har DLD och ytterligare ett antal som har språkstörning som förekommer med t.ex. autism, men exakt hur många beror på hur man räknar - det är därför jag brukar ange siffran 7-10% när någon frågar - eller "två i varje klass". Många andra studier visar nämligen att språkliga svårigheter som finns kvar vid 5-6 års ålder finns kvar genom livet (se Bishop et al. 2016 och Stothard et al., 1998).
Samförekomst mellan DLD och ADHD och/eller dyslexi har jag skrivit om flera gånger tidigare, t.ex. här. Internationell forskning visar att 50% av de med DLD också har stora avkodningssvårigheter (dyslexi) och upp till 50% av de med ADHD skulle uppfylla kriterier för DLD - om allas språkförmåga testades, vilket inte är fallet i när man utreder ADHD i Sverige idag. Även bland elever med dyslexi och ADHD kan det finnas oupptäckt språkstörning alltså!
Många föräldrar vet inte om att deras barn har språkstörning!
I studien av Tomblin et al (1997) så var det 71% av föräldrarna vars 5-åringar identifierades med språkstörning som INTE visste att barnen hade språkliga svårigheter, och inte heller fått någon hjälp eller stöd tidigare.
71% är en hög siffra, och detta kan förklara varför det tycks som att DLD ökar. Allt eftersom kunskapen om språkstörning ökar i samhället så kommer fler barn och ungdomar (och vuxna) också komma till logoped för utredning och få diagnosen språkstörning.
Det verkar inte ha blivit mycket bättre om man tittar på nyare forskning. En studie (Adlof et al. 2017) visade att endast runt 30% av föräldrarna till barn med DLD upptäcks innan de visar lässvårigheter (alltså efter skolstart). I en annan studie av Hendricks och kollegor (2019) så var det en minoritet föräldrar till barn i årskurs 1 och årskurs 2 där en screening och efterföljande testning hade visat på DLD och avkodningssvårigheter som uttryckte oro för deras barns språkförståelse (18%) och uttrycksförmåga i skolan (36%). Något fler (55%) var oroliga för att barnet hade läsförståelsesvårigheter. Siffrorna var ännu längre för föräldrar med barn där screeningen och testningen hade visat att barnen hade DLD utan avkodningssvårigheter där endast 20% uttryckte oro för uttrycksförmåga/förståelse i skolan och 40% uttryckte oro för barnets läsförståelse.
Det verkar alltså fortfarande vara så att en majoritet föräldrar till skolbarn med DLD inte är medvetna om sina barns svårigheter (eller varför det är svårt med läsförståelse) - och detta gäller särskilt de ca 50% av barnen med DLD som kan läsa texter med flyt men har svårt med förståelse på grund av brister i ordförråd, förståelse av grammatik och svårigheter att bearbeta mycket språklig information samtidigt.
Även i gruppen som har dyslexi och DLD så diskuterar forskare att lässvårigheterna riskeras att förklaras med avkodningssvårigheterna och att de språkliga svårigheterna kan missas (Adlof et al. 2017). DLD kan alltså ofta vara dold (här finns en föreläsning om dold språkstörning i skolåldern) - och dessa elever riskerar att inte få det stöd och den hjälp med språket som de behöver!
Hur skulle lärare kunna bli ännu bättre på att upptäcka språkstörning?
Eftersom de språkliga kraven i skolan är höga (och ökar över skolåren) så är det i skolan som DLD ofta får störst konsekvenser. Men eftersom kunskapen om funktionsnedsättningen språkstörning i skolan är relativt låg jämfört med andra mer kända funktionsnedsättningar som dyslexi, ADHD och autism, så är det inte heller säkert att lärare inser att en elevs svårigheter att hänga med, förstå, uttrycka sig eller nå målen kan bero på språkstörning. Eftersom språkstörning också kan vara dold och inte höras eller synas så behövs kanske andra verktyg för att upptäcka DLD än att föräldrar eller lärare är oroliga för elevens språk.
Språkscreening - en möjlig lösning
En möjlig lösning för detta är att screena för språkliga svårigheter i grundskolan, särskilt i de yngre årskurserna (så att man kan ge rätt stöd tidigt!). Jag har skrivit en hel serie inlägg om olika läs- skriv- och språkscreeningar som används i Sverige (Del 1, Del 2, Del 3), men fokus har generellt (och traditionellt) varit på att upptäcka lässvårigheter tidigt. Endast en tidig screening som jag känner till (LegiLexi) anser jag prövar språkförmågan individuellt på ett sätt där en lärare har en relativt god chans att upptäcka språkliga svårigheter som skulle kunna vara en följd av språkstörning, och detta måste fortfarande utvärderas på ett strukturerat sätt (något som jag hoppas på att göra i kommande forskningsprojekt tillsammans med forskare från Linnéuniversitetet och Linköpings Universitet!).
De amerikanska forskarna Adlof och Hogan (2019) har efterlyst användningen av språkscreeningar i en artikel som de kallar för "If we don't look we won't see" - där de argumenterar för screening av språkförmåga för att kunna upptäcka DLD och följa språkutvecklingen, på samma sätt som det har blivit standard (i amerikanska skolor) att screena avkodnings- och läsförmåga och följa läsutvecklingen. De betonar att det inte endast handlar om att identifiera fler barn som har DLD, utan också för att hitta de som riskerar att ha läsförståelsesvårigheter pga språkliga svårigheter oavsett om de uppfyller kriterier för språkstörning eller inte.
Om alla elever skulle språkscreenas i skolan skulle fler barn med risk att ha DLD upptäckas!
Utvärdering av en språkscreening för helklass - exempel från amerikansk forskning
Hendricks och kollegor (2019) ville se om en kort helklassscreening av grammatisk förståelse i årskurs 1 och årskurs 2 skulle kunna skilja på elever med och utan DLD. Forskarna screenade 35 klasser i fyra skolor (333 elever i åk 1 och 357 elever i åk 2).
De använde 16 meningar från grammatikförståelsetestet TROG-2 som prövar förståelse av både morfologi och syntax genom att barnen får höra en uppläst mening och sedan välja vilken av fyra bilder som passar bäst till. De 16 meningarna valdes utifrån kunskap om vad engelskspråkiga barn med DLD har särskilt svårt med (negationer, relativsatser, komplexa predikat och plural), samt att bilderna skulle kunna visas i svartvitt (meningen fick inte nämna t.ex. "en röd penna"). De tog också hänsyn till dialektala varianter så att elever inte skulle kunna svara fel pga att de pratar en annan dialekt. Screeningen tog runt 20 minuter att genomföra.
Individuell testning
Alla föräldrar till elever som hade screenats tillfrågades om eleverna också kunde få delta i individuell testning, och av de som gav sin tillåtelse så testades den tredjedel elever som fick lägst poäng på screeningen, samt ett randomiserat urval av de som fick bland de 67% högst resultaten. Totalt testades 97 elever i åldrarna 6;5 till 9;4 år.
Testerna som användes var ett språkligt testbatteri (DELV), ett avkodningstest (WRMT-III), och ett icke-verbalt test (TONI-4).
Sedan undersökte man hur väl screeningen kunde förutse vilka som sedan uppfyllde kriterierna för DLD i den uppföljande testningen (under percentil 15 på DELV) och om detta skiljde sig mellan de elever som hade samtidiga avkodningssvårigheter eller inte.
Resultat
När man vill säga om ett screeningmaterial är bra så brukar man mäta det i sensitivitet och specificitet. Sensitivitet var i detta fall hur många elever som sedan uppfyllde kriterier för DLD som screeningen identifierade som i riskzonen för DLD. Specificitet var hur många barn med typisk språkutveckling som screeningen identifierade som i riskzonen för DLD (trots att de inte var det). Det man gör är att man tittar på olika gränsvärden för screeningen, och kommer fram till vilket gränsvärde som ger högst sensitivitet och lägst specificitet.
De kom fram till att ett gränsvärde på färre än 11 korrekta svar (69%) gav bäst resultat: 76% sensitivitet och 25% specificitet. Man lyckades alltså hitta 76% av eleverna med språkstörning, men testade en fjärdedel av eleverna "i onödan" (eftersom de visade sig ha typisk språkutveckling). Av eleverna med DLD som "missades" av screeningen så det 30% av eleverna med DLD utan avkodningssvårigheter/dyslexi och 18% av eleverna med avkodningssvårigheter/dyslexi.
Detta är inte perfekta siffror - men lovande. Skulle man genom en kort klassrumsscreening och uppföljande tester hitta runt 75% av eleverna med DLD i årskurs 1-2 så är ju det avsevärt högre än de 30% som annan forskning visar blir upptäckta annars (Adlof et al. 2017).
Varför är detta intressant?
Den forskning som finns tycker INTE på att andelen personer som har språkstörning har ökat över tid. Däremot så börjar kunskapen och medvetenheten om språkstörning i såväl samhället i stort som i skolan att öka, och detta gör troligtvis att fler barn och ungdomar får komma till logoped för språklig utredning. Forskning tyder dock på att det fortfarande är en minoritet av personerna med språkstörning som upptäcks och får sin diagnos - och det är mellan 7-10% av alla personer som har DLD!
Adlof och Hogan (2019) säger "Vi kommer aldrig hitta det som vi inte letar efter" - och föreslår att man borde screena för muntligt språk (t.ex. grammatisk förståelse utan krav på läsning) på samma sätt som man screenar läs- och skrivförmåga. Eisel Hendricks och kollegor (2019) visade i sin studie att man kan hitta 75% av eleverna med DLD i årskurs 1 och 2 genom en 20-minuters screening i klassrummet (men självklart behövs svenska studier för att uppnå samma resultat!).
Jag tycker det är viktigt här att betona att det inte handlar om att diagnosticera fler elever (det är inte syftet!). Syftet är att kunna ge rätt stöd, tidigt. En screening behöver inte följas upp med en utredning (direkt) utan ett bättre alternativ är att man arbetar i en Response to Intervention-modell (RTI) - där barn som faller ut i en screening får extra språkligt stöd under en tid, och så följer man utvecklingen över tid. De som inte utvecklas i förväntad takt, trots rätt stöd, gör en hel utredning, även här med fokus på att sätta in rätt insatser och stöd. RTI(i relation till språk) har jag skrivit om tidigare här.
“Den forskning som finns tycker INTE på att andelen personer som har språkstörning har ökat över tid. ”
Självklart är inte en språkscreening heller hela lösningen på oupptäckt språkstörning. Andra viktiga lösningar (som också behövs enligt Adlof och Hogan (2019) och jag håller med om) är:
Bra och tillgänglig information till allmänheten om språkstörning (t.ex. denna språkforskningsblogg 🙂, denna länksamling från logopedforum med svensk information, DLDandME.org, RADLD.org) + DLD Awareness day och liknande kampanjer"!)
Ännu bättre information på lärarutbildningar om språkutveckling i skolåldern, språkstörning samt språkutvecklande arbetssätt!
Att skolans läroplaner betonar vikten av att explicit bygga språkförmåga hos eleverna med start (senast) i förskoleklass.
Dedikerade forskningspengar till att utveckla riktigt bra språkscreeningar och verktyg för att följa språklig utveckling genom skolåren.
En mycket bra önskelista!
Vi är en del av lösningen!
Jag försöker bidra till att vi ska bli bättre på att upptäcka språkstörning (och ge rätt insatser i rätt tid) sätt genom att forskningsblogga, genom boken jag skrivit för lärare och föräldrar om språkstörning, genom att skriva debattinlägg, och genom att ansöka om pengar för att själv bidra med relevant forskning. Dessutom föreläser jag för logopeder, pedagoger, föräldrar och psykologer så ofta jag kan och hinner - här har ni några möjligheter att lyssna till mig framöver:
Stockholm 7-8 november - Skolportens konferens “Gymnasieelever i behov av särskilt stöd - Identifiera - Bemöta - Undervisa” där jag kommer att prata om hur man kan utveckla muntlig och skriftlig uttrycksförmåga hos gymnasielever med språkstörning genom att utveckla metaspråklig och metakognitiv förmåga.
Göteborg 21 november - en heldagsutbildning om talstörningar och språkstörningar arrangerad av Stiftelsen Ågrenska huset. Det finns platser kvar - mer info och anmälan här: https://www.agrenska.se/vi-erbjuder/kalendarium/utbildningar/Tal-och-sprakstorning/
Stockholm 5-6 februari - Kompetentos konferens “Språkstörning och språkutveckling – inkluderande lärmiljöer som främjar alla elevers språkliga lärande”. Ett väldigt fint program och en konferens jag verkligen rekommenderar - jag får inleda konferensen med en forskningsuppdatering om språkstörning!
Och det du just du kan göra är att läsa mer och lära dig mer och sprida information till andra om DLD och språkstörning - särskilt idag på DLD awareness day!
#DevLangDis #DLDyouandme
/Anna Eva
Referenser
Adlof, S. M., & Hogan, T. P. (2019). If We Don’t Look, We Won’t See: Measuring Language Development to Inform Literacy Instruction. Policy Insights from the Behavioral and Brain Sciences, 2372732219839075.
Adlof, S. M., Scoggins, J., Brazendale, A., Babb, S., & Petscher, Y. (2017). Identifying children at risk for language impairment or dyslexia with group-administered measures. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60(12), 3507-3522.
Bishop, D. V., Snowling, M. J., Thompson, P. A., & Greenhalgh, T. (2016). CATALISE: A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study. Identifying language impairments in children. PLoS One, 11(7), e0158753.
Hendricks, A. E., Adlof, S. M., Alonzo, C. N., Fox, A. B., & Hogan, T. P. (2019). Identifying children at risk for developmental language disorder using a brief, whole-classroom screen. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62(4), 896-908.
Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., . . . Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. J Child Psychol Psychiatry, 57(11), 1247-1257. doi:10.1111/jcpp.12573
Tomblin, J. B., Records, N. L., Buckwalter, P., Zhang, X., Smith, E., & O'Brien, M. (1997). Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of speech, language, and hearing research, 40(6), 1245-1260.
Stothard, S. E., Snowling, M. J., Bishop, D. V., Chipchase, B. B., & Kaplan, C. A. (1998). Language-impaired preschoolers: A follow-up into adolescence. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 41(2), 407-418.