Hej igen!
I mitt förra inlägg diskuterade jag “Developmental Language Disorder” eller “DLD" och svenskans “språkstörning”, och om dessa två begrepp verkligen är samma sak (sammanfattningsvis: nej, inte riktigt). Min utgångspunkt var en nypublicerad artikel av McGregor, Goffman, Owen Van Horne, Hogan & Finestack (2020) ur ett temanummer i tidskriften Perspectives - hela artikeln kan laddas ner gratis här).
Idag kommer jag fortsätta diskutera utifrån samma artikel och sammanfatta några av forskarnas argument om varför varför Developmental Language Disorder / DLD och definitionen som kom ur CATALISE-arbetet (Bishop et al. 2016, 2017, svensk sammanfattning Sandgren och Hedenius, 2017) är ett användbart begrepp, och samtidigt sätta detta i en svensk kontext, bland annat med hjälp av ett prisvinnande examensarbete (Ahlfont & Eiman Nilsson, 2017). Häng med!
Varför “DLD"?
“DLD” får (bra) konsekvenser för logopeder och lärare
En av de stora fördelarna med begreppet DLD och definitionen är att den betonar funktion och därmed språket och språkandet i vardagens alla situationer: en person har DLD om hens språkliga förmåga inte räcker till för att fungera i sociala, utbildningsmässiga, yrkesmässiga och/eller samhälleliga sammanhang, och svårigheterna är sådana att de finns kvar över tid.
Detta är en tydlig skillnad från tidigare definitioner av språkstörning där resultat på standardiserade språktester har betonats - om du inte får tillräcklig svaga resultat jämfört med jämnåriga på standardiserade tester så har du inte språkstörning. Men vi vet nu från forskning att personer med DLD inte formar en distinkt kategori som skiljer sig från de med typisk språkutveckling på ett “svart-vitt” sätt, inte ens om man tittar på en så känd “språkstörningsmarkör” som expressiv grammatisk förmåga (t.ex. förmågan att böja verb rätt, se t.ex. Rudolph, Dollaghan och Crotteau, 2019).
Detta betyder inte att vi logopeder ska kasta bort våra standardiserade tester, men det betyder att vi ska bli ännu bättre på att kartlägga språklig funktion och graden av funktionella svårigheter i vardagen som har uppstått som en följd av den språkliga inlärningssvårigheten (i artikeln finns exempel på engelskspråkiga verktyg för detta - här behövs det mer utveckling även på svenska!).
Vi behöver också vara medvetna om att äldre elever med en tidigare språkstörningsdiagnos som senare klarar standardiserade språktester godkänt, fortfarande kan uppfylla diagnosen DLD om den språkliga förmågan fortfarande inte räcker till för att t.ex. möta skolspråkets krav och som följd av detta läroplanens mål.
För en logoped som gör utredningar kan detta synsätt på många sätt underlätta, tänker jag. Särskilt för äldre elever har vi sällan tillräckligt skolspråkliga tester för att alltid fånga de språkliga svårigheterna som leder till att eleven är i språklig sårbarhet - och vi saknar i stort standardiserade språktester som är normerade för rätt åldersgrupp. Då blir anamnes (språksvårigheterna ska ha funnits med från början - DLD är varaktiga svårigheter) och en bedömning och en beskrivning av funktionellt språk VÄLDIGT viktiga pusselbitar i en diagnosticerande utredning.
Detta fokus på funktion passar också väl in i skolans värld. Det är inte en diagnos eller resultat på screeningtester som ska avgöra vem som får stöd eller inte, utan hur eleven fungerar och klarar av att möta skolans krav! (För en diskussion kring detta se här: Diagnoser i skolan – hur tänker vi kring det? och för ett inlägg som belyser hur logopedisk och pedagogisk forskning om språkstörning närmar sig varandra på detta område se här: Vikten av en gemensam syn på DLD för ett gott samarbete!).
Detsamma gäller vilka mål vi har för våra insatser som speciallärare och logopeder för barn och ungdomar i språklig sårbarhet - målen bör vara satta för att förbättra språklig funktion - inte för att öka resultaten på standardiserade tester (sk. “klassrumsbaserade” språkliga mål).
Med DLD kommer en ökad fokus på funktionell kommunikation i diagnossättning!
“DLD" tar (äntligen) bort “diskrepanskriteriet"
I definitionen av DLD från Catalisearbetet så behöver det heller INTE vara en signifikant skillnad mellan språklig förmåga och icke-verbal intelligens för att kunna ställa en DLD-diagnos. Man har alltså tagit bort användningen av kognitiv testning (IQ-tester) för att avgöra vem som har språkstörning och vem som eller behov av språkliga insatser, så länge man inte misstänker en intellektuell funktionsnedsättning (se mitt förra inlägg för kriterier förr och nu).
I Catalisearbetet så skriver man "i de fall där låg intellektuell funktionsnivå samförekommer med språkstörning se detta som ett korrelerat snarare än som en förklaring till språkstörningen” (Sandgren & Hedenius, 2017).
Detta stöds såklart av forskning: personer med DLD och lägre IQ (70-85) och DLD och högre IQ (85 och uppåt) har i genomsnitt visat sig ha lika stora språkliga svårigheter, liknande socio-emotionell utveckling och liknande utmaningar i att nå skolans mål (Norbury et al. 2016). Samma studie fann också att båda grupper med elever blir remitterade till logoped och behöver extra stöd / särskilda insatser i skolan i samma utsträckning. Andra studier visar att logopedisk språklig behandling hjäper på samma sätt oavsett om man har IQ i lägre genomsnittsområdet eller i högre genomsnittsområdet (t.ex. Cole, Coggings och Vanderstoep, 1999).
Även om detta var ett av de mest diskuterade ämnena i Catalisearbetet, där alla forskare inte höll med, så är detta en god nyhet för oss som träffar barn och ungdomar för utredning och för insatser eftersom IQ-tester har tidigare använts för att utesluta grupper av elever från insatser - både elever med språkliga svårigheter och elever med läs- och skrivsvårigheter.
Utifrån en svensk kontext är detta dock också något som det inte finns någon konsensus kring (som jag också nämnde i förra inlägget). I ett examensarbetet av Ahlfont och Eiman Nilsson (2017), så tillfrågades 182 logopeder och logopedstudenter hur väl de höll med om CATALISEs definition av DLD. Påståendet kring kognitiv funktion var ett av fyra påståenden med lägst konsensus bland de som svarat på undersökningen: “Generellt sett bör språkstörning identifieras oavsett om det föreligger en diskrepans mellan språkförmåga och ickeverbal förmåga eller inte. Om barnets språkstörning förekommer tillsammans med klart nedsatt ickeverbal funktion och/eller adaptivt beteende, bör huvuddiagnosen vara kognitiv funktionsnedsättning, med en sekundär språkstörningsdiagnos.” (Ahlfont & Eiman Nilsson, 2017, s. 29).
Ahlfont och Eiman Nilsson säger dock att denna oenighet också kan bero på att påståendet rymmer flera olika delar - dels frågan om diskrepans vid utvecklingsrelaterad språkstörning/DLD, och dels språkstörning samhörande med intellektuell/kognitiv funktionsnedsättning. Enligt CATALISE så kan inte personer med intellektuell funktionsnedsättning ha diagnosen “DLD”, utan att man ska då istället använda termen “Language disorder associated with X” som jag skrev om i förra inlägget (på svenska: "Språkstörning samhörande med intellektuell funktionsnättning”) - detta eftersom en intellektuell funktionsnedsättning i sig hindrar språklig inlärning och användning och det är svårt att säga vad som är vad.
Klart är att ett svenskt konsensusarbete också behövs vad gäller detta!
“DLD" gör att forskningen blir mer relevant för verkligheten
När forskningen länge har varit så fokuserad på “SLI” eller “Specifik språkstörning” (se förra inlägget), så finns det en stor risk att man har missat “verkligheten”, där flera (neuropsykiatriska/utvecklingsneurologiska) diagnoser samtidigt snarast är regel än undantag, och där det också är vanligt med så kallade subkliniska svårigheter inom många områden (en funktion under genomsnittet men inte tillräckligt lågt för att en till diagnos kan ställas).
McGregor och kollegor (2020) refererar till forskning som visar att personer med språkstörning ofta har svårigheter inom exekutiv funktion (Kapa & Plante, 2015 - sammanfattad här), social funktion (hur man uppmärksammar, kategoriserar, minns och tolkar sin sociala omgivning) (Marton, Abramoff & Rosenzweig, 2005), perception (Ferguson, Hall, Riley & Moore, 2011), motorisk kontroll (Brumbach & Goffman, 2014, Hill, 2001). De har också en större risk att också uppfylla kriterier för ADHD (Triosh & Cohen, 1998), dyslexi (Catts, Adolf, Hogan & Weismer, 2005), dyskalkyli (Young et al., 2002) och ångest/depression (Clegg, Hollis, Mawhood, & Rutter, 2005; Conti-Ramsden & Botting, 2008).
Tidigare har personer med flera utvecklingsneurologiska diagnoser ofta uteslutits från forskning. Enligt McGregor och kollegor kan detta göra att man kan missa viktiga ledtrådar också till orsakerna till språkstörning: kan det till exempel vara så att tillstånd som ofta förekommer tillsammans visar på en underliggande gemensam faktor som leder till språkstörningen (se Tomblin och Mueller, 2012, för en diskussion). Att inkludera personer med flera diagnoser blir också mer representativt för hur språkstörning ser ut och tar sig uttryck.
“Att inkludera personer med flera diagnoser i forskning blir också mer representativt för hur språkstörning ser ut och tar sig uttryck”
Detta med inklusionen av personer med IQ i lägre genomsnittsområdet i DLD som jag diskuterade ovan påverkar också forskningen. McGregor och kollegor (2020) refererar till studien av Lancaster och Caramata (2019) som jag tidigare har sammanfattat här. Den studien gjorde en analys av språkliga och kognitiva resultat från ett stort antal barn med språkstörning (både de som har högre och lägre IQ) och fann att det inte fanns några tydliga undergrupper, och att DLD snarast bör se som ett “spektrum”. McGregor och kollegor menar utifrån denna kunskap bör man ha med hela spektrat av barn med utvecklingsrelaterad språkstörning i forskningsstudier (alltså DLD), och inte tillämpa strikta och artificiella exklusionskriterier - också för att bättre kunna se hur verbal och icke-verbal intelligens hänger samman med språkförmåga.
“DLD” kan göra språkstörning mer känt och accepterat!
Som jag nämnde i mitt tidigare inlägg så har en enorm mängd med olika termer använts för att benämna “en utvecklingsneurologisk språklig nedsättning” på engelska, och även på svenska finns det alternativa begrepp som ibland används, ofta för att man tycker att “språkstörning” låter för “stört”.
Med tanke på hur vanligt språkstörning är (7-11% om man också inkluderar "språkstörning samhörande med X", Norbury et al. 2016) så är det avsevärt mindre forskning och uppmärksamhet kring språkstörning jämfört med t.ex. autism, både internationellt och i Sverige, vilket även McGregor och kollegor tar upp. Och det är här som ett gemensamt begrepp (på engelska) och mer “neutralt” begrepp (på svenska) göra stor skillnad!
I den engelskspråkiga världen har "DLD awareness day” (en dag i oktober som även uppmärksammats i Sverige) fått större och större genomslag, och även kampanjer och organisationer som syftar till att göra språkstörning mer känt för en bredare allmänhet som “RADLD.org” (Raising awareness of DLD) och DLDandme.org.
I Sverige har till exempel Afasiförbundet/Talknuten börjat använda begreppet DLD i sin kommunikation (t.ex. denna broschyr som jag hjälpte till att ta fram). DLD stämmer väl med hur “ADHD” används på svenska (där ju det svenska diagnosbegreppet också innehåller “störning” - nämligen Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning).
Varför är detta intressant?
Jag tycker att utvecklingen inom språkstörningsområdet vad gäller just definitioner och terminologi är högintressant - både som kliniker, som utbildare och som forskare! Jag hoppas att ni håller med. Svenska undersökningar kring detta, som examensarbetet av Ahlfont och Eiman Nilsson (2017), är mycket viktiga och belyser verkligen vikten av ett konsensusarbete även i Sverige. Även om de fann att svenska logopeder och logopedstudenter håller med om CATALISEs definition av DLD i många fall, så finns det fortfarande en oenighet och en osäkerhet kring språkstörning och lägre IQ/diskrepans samt språkstörning tillsammans med andra syndrom/intellektuell funktionsnedsättning. De fann också att svenska logopeder är osäkra på dynamiska bedömningssätt (något som jag har ett pågående projekt att undersöka vidare!). Jag rekommenderar er att läsa hela uppsatsen!
Precis som jag sa i förra inlägget så är det inte helt oproblematiskt/enkelt att börja använda DLD istället för språkstörning (eftersom svenskans “språkstörning” innefattar fler kategorier än vad DLD gör) - men jag tror ändå att vi har allt att vinna på att hitta en lösning på dessa terminologiska utmaningar, och ansluta oss till den internationella terminologin.
Jag önskar att det kan bli motsvarande avdramatisering kring begreppet språkstörning som för “ADHD” och “dyslexi”, och då tror jag att “DLD” kan vara en väg framåt. Men det är såklart inte tillräckligt - att sprida kunskap om vad språkstörning/DLD är blir också mycket viktigt (och det är ju en av anledningarna till att jag har forskningsbloggen :).
Ha en fin vecka och en fin kristi-him alla!
/Anna Eva
Referenser
Ahlfont, A. & Eiman Nilsson, L. Svenska logopeders och logopedstudenters uppfattningar om kriterier för språkstörning: en jämförelse med CATALISE-projektet. (2017). Examensarbete, handledare Kristina Hansson. Lunds Universitet
Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T., & CATALISE Consortium. (2016). CATALISE: A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study. Identifying language impairments in children. PLOS ONE, 11(7), e0158753.
Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T., & CATALISE-2 Consortium. (2017). Phase 2 of CATALISE: A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1068–1080.
Brumbach, A. C. D., & Goffman, L. (2014). Interaction of language processing and motor skill in children with specific language impairment. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 57, 158–171.
Catts, H. W., Adlof, S. M., Hogan, T. P., & Weismer, S. E. (2005). Are specific language impairment and dyslexia distinct disorders? Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 48, 1378–1396.
Clegg, J., Hollis, C., Mawhood, L., & Rutter, M. (2005). Developmental language disorders—A follow-up in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(2), 128–149.
Cole, K. N., Coggins, T. E., & Vanderstoep, C. (1999). The influence of language/cognitive profile on discourse intervention outcome. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 30, 61–67.
Conti-Ramsden, G., & Botting, N. (2008). Emotional health in adolescents with and without a history of specific language impairment (SLI). The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(5), 516–525.
Hill, E. L. (2001). Non-specific nature of specific language impairment: A review of the literature with regard to concomitant motor impairments. International Journal of Language & Communication Disorders, 36(2), 149–171.
Kapa, L. L., & Plante, E. (2015). Executive Function in SLI: Recent Advances and Future Directions. Current Developmental Disorders Reports, 2(3), 245-252.
Lancaster, H. S., & Camarata, S. (2019). Reconceptualizing developmental language disorder as a spectrum disorder: issues and evidence. International Journal of Language & Communication Disorders, 54(1), 79-94.
Marton, K., Abramoff, B., & Rosenzweig, S. (2005). Social cognition and language in children with specific language impairment (SLI). Journal of Communication Disorders, 38(2), 143–162.
McGregor, K. K., Goffman, L., Van Horne, A. O., Hogan, T. P., & Finestack, L. H. (2020). Developmental language disorder: Applications for advocacy, research, and clinical service. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 5(1), 38-46.
Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., . . . Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(11), 1247-1257. doi:10.1111/jcpp.12573
Rudolph, J. M., Dollaghan, C. A., & Crotteau, S. (2019). The finite verb morphology composite: Values from a community sample. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62, 1813–1822.
Sandgren, O. & Hedenius, M. (2017). Svensk översättning/Sammanfattning av CATALISE 1 och 2.
Tirosh, E., & Cohen, A. (1998). Language deficit with attention deficit disorder: A prevalent comorbidity. Journal of Child Neurology, 13(10), 493–497.
Tomblin, J. B., & Mueller, K. L. (2012). How can the comorbidity with ADHD aid understanding of language and speech disorders? Topics in Language Disorders, 32(3), 198–206.
Young, A. R., Beitchman, J. H., Johnson, C., Douglas, L., Atkinson, L., Escobar, M., & Wilson, B. (2002). Young adult academic outcomes in a longitudinal sample of early identi- fied language impaired and control children. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(5), 635–645.