Hej!
September rusar alltid på så otroligt snabbt, så även detta år. Den utlovade sista delen om informationstexter och hur logopeder/lärare kan arbeta med elever med språkstörning/DLD baserat på Teresa Ukrainetz artikel kommer i oktober inför SITS kongress (kom gärna dit!), men idag vill jag sammanfatta och diskutera en artikel om ett HELT annat ämne som jag ägnat en del av både sommaren och september att tänka på.
Jag har haft förmånen att föreläsa om språkstörning/DLD för psykologer i två halvdagsfortbildningar de senaste två veckorna, och det är alltid så otroligt givande och spännande att prata om och diskutera språkstörning med denna yrkesgrupp. Inför det andra tillfället läste jag också på särskilt om logoped- och psykologsamarbete i interventioner för personer med psykisk ohälsa, och hade också ett avsnitt om hur psykologer kan göra sina utredningar och interventioner mer språkligt tillgängliga. Ett väldigt viktigt område där min uppfattning är att både vårdstrukturer för samarbete och kunskap ofta saknas!
I mina förberedelser så hittade jag en brittisk studie av Hancock et al. (2023) som undersökte hur logopeder och vårdgivare verksamma inom psykiatrisk vård (psykologer, kuratorer, lekterapeuter och psykiatrier) beskriver utmaningar och möjligheter i mötet med unga personer med språk- och kommunikationssvårigheter och psykisk ohälsa. Jag vill göra lite nedslag i denna studie, eftersom både bakgrunden med mycket intressant forskning och studiens resultat belyser gap i både forskning och i svensk hälso- och sjukvård.
Språk, kommunikation och mental hälsa
Hancock et al. (2023) börjar sin artikel med att redogöra för forskning och evidens för den höga samförekomsten av psykisk ohälsa och språk- och kommunikationssvårigheter. Till exempel hänvisar de till en systematisk litteraturöversikt som visade att fyra av fem barn med med emotionell störning/ beteendestörning har åtminstone milda oidentifierade språksvårigheter (Hollo et al. 2014). Vidare finns studier som visar att 20-39% av unga med DLD uppfyller kriterier för depression jämfört med 14-18% hos unga med typisk språkutveckling (Conti-Ramsden & Botting, 2008). Den sistnämnda studien är dock relativt gammal, och det finns anledning att tro att dessa siffror kan ha ökat sedan dess, eftersom psykisk ohälsa hos unga har ökat generellt de senaste 15 åren. Det finns också ett samband mellan oupptäckt språkstörning och upprepad kontakt med rättssystemet (Winstanley et al., 2019) och denna grupp har också högre risk för psykisk ohälsa (se även inlägget Språkstörning, alkohol och kriminalitet - vad behöver vi göra?).
Vad detta beror på är inte helt klarlagt menar Hancock och kollegor, men det är troligtvis komplexa samband. Vi vet från studier att barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter har större risk att utsättas för mobbning och uppleva emotionella svårigheter än jämnåriga (Lloyd-Esenkaya et al., 2021). Det är också troligt att språkliga svårigheter kan leda till svårigheter att verbalisera och prata om känslor på ett effektivt sätt, vilket är viktigt för emotionell regulering och insikt, och det finns också forskare som menar att stora svårigheter att identifiera och verbalisera sina egna känslor (alexitymi) förekommer oftare hos barn och unga med språkstörning (DLD), även om mer forskning behövs (Hobson & van den Bedem, 2021).
Hos vuxna så har studier visat att kommunikationssvårigheter hos vuxna med psykiatriska tillstånd är sex gånger vanligare än i populationen i stort men att kommunikationssvårigheterna hos en majoritet av dessa personer är oupptäckta (Walsh et al., 2007 - se också diskussion i Guthrie & Leslie, 2024).
Slutligen så vet vi också att det finns komplexa samband mellan kommunikationssvårigheter, psykiatriska svårigheter och trauma (t.ex. Armstrong et al. 2017; Rees et al., 2018), och detta är ett område där kunskapen behöver öka, inte minst inom logopedkåren.
Utmaningar med psykologiska interventioner för personer med språk- och kommunikationssvårigheter
Dessa tydliga samband betyder att en stor andel av personer som kommer i kontakt med barn-, ungdoms- och vuxenpsykiatrin har språk- och kommunikationssvårigheter. Hos många av dessa är svårigheterna oupptäckta. Detta medför flera utmaningar, inte minst i samtalsterapi, eftersom delat beslutsfattande, deltagande i samtalsterapi och utformande av strategier för återhämtning bygger på välfungerande kommunikation. Hancock et al. (2023) menar att dessa utmaningar inte är belysta i tillräckligt stor grad, och de beskriver också att det inte finns några riktlinjer för hur psykologisk intervention kan anpassas för barn, unga och vuxna med språkstörning/DLD. Detta betyder självklart också att logopeder dagligen möter barn, unga och vuxna som utöver sina kommunikationssvårigheter också har psykiatriska svårigheter, och skulle vara behov av psykologiskt stöd.
“en stor andel av personer som kommer i kontakt med barn och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin har språk- och kommunikationssvårigheter - hos många av dessa är svårigheterna oupptäckta.”
Forskningsfrågor och metod
I sin studie ville Hancock et al. (2023) svara på tre frågeställningar:
Hur beskriver psykiatriska vårdgivare och logopeder barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter med psykisk ohälsa?
Hur beskriver dessa vårdgivare sina erfarenheter att utreda och behandla denna grupp barn och unga?
Vilka interventioner lyfter dessa vårdgivare som särskilt kliniskt användbara för denna grupp barn och unga?
Deltagare och tillvägagångssätt
Åtta logopeder (varav en man) och sex vårdgivare inom psykiatrin (två psykologer, två kuratorer, en lekterapeut och en psykiatrier, samtliga kvinnor) deltog i studien. Samtliga deltagare hade erfarenhet av att arbeta med gruppen barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter och mental ohälsa.
Semi-struturerade intervjuer (upp till en timme) genomfördes individuellt med samtliga deltagare, och spelades in och transkriberades. De transkriberade intervjuerna analyserades sedan med induktiv tematisk analys (Braun & Clarke, 2020) för att hitta centrala teman.
Resultat
Hur beskriver vårdgivare utmaningarna för gruppen barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter
Jag vill börja att sammanfatta hur dessa vårdgivare beskriver denna grupp barn och unga utifrån sina erfarenheter, och deras intryck är sammanfattat i figuren nedan. Hancock och kollegor börjar dock med att lyfta att vårdgivarna menar att detta är en grupp som inte lätt låter sig beskrivas - det kan se väldigt olika ut inom de större kategorierna som figuren visar! Det som också kom fram i beskrivningarna var att deltagarna beskrev att det ofta var svårt att veta vad som är vad och att skilja på utmaningar relaterade till psykisk hälsa och utmaningar inom språk, kommunikation och kognition, inklusive svårigheter med till exempel planeringsförmåga, tidsuppfattning och metakognition (att kunna reflektera över sina egna tankar, språkanvändning och beteenden).
Hur beskriver vårdgivare utmaningarna för gruppen barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter?(Översättning av figur 2 från Hancock et al., 2023)
Flera vårdgivare beskrev också hur de har kunnat se ett direkt samband mellan en ung persons språk- och kommunikationssvårigheter och deras emotionella hälsa och beteenden. Det finns också beskrivningar av hur språksvårigheterna kan vara dolda, vilket belyses av detta citat "Verbally he (a patient) appeared to understand things very well or he had a good, he had a good vocabulary, but actually his understanding was limited so he could be quite misleading” (P13: mental health professional). I min översättning: "Verbalt verkade han (en patient) förstå saker väldigt bra och han hade ett gott ordförråd, men hans förståelse var i själva verket begränsad, vilket var vilseledande".
Svårigheter att förstå abstrakt språk och språk relaterat till känslor, hypotetiskt språk, bildspråk och mer komplext språk ("sophisticated language") gör samtalsbehandling särskilt utmanande enligt deltagarna. En specifik beskrivning som deltagarna också lyfte var svårigheter att förstå negationer, och detta beskriver deltagarna som ett ytterligare hinder i att förstå andra personers känslor och göranden.
Erfarenheter av att utreda och behandla barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter och mental ohälsa
Analysen av intervjuerna resulterade i fyra teman och sex underteman, sammanfattade i figuren nedan. Jag kommer kort beskriva varje tema, men rekommenderar er verkligen att läsa hela artikeln om man vill ha ytterligare beskrivningar och information!
Erfarenheter av att utreda och behandla barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter och mental ohälsa - Teman och underteman (Översättning av figur 2 från Hancock et al., 2023).
Tema 1: Logopeder och psykiatriska vårdgivare arbetar för isolerat med denna patientgrupp
Deltagarna beskriver hur organisationen av logopedi och psykiatrisk vård gör att det är svårt att arbeta interprofessionellt. Allt från att veta var man ska (eller kan) skicka remisser, till att rapporter/information mellan verksamheter "tappas bort", och att man sitter (rent fysiskt) på helt olika ställen. Detta gör att logopeder och psykiatriska vårdgivare arbetar isolerat med denna patientgrupp, trots att behovet av interprofessionellt samarbete är mycket stort. Deltagarna beskriver också att denna patientgrupp lätt ramlar mellan stolarna och att det kan vara svårt att definiera vems ansvar det är att utreda och behandla dessa barn och unga, och ibland finns även ett “revirtänk" vilket komplicerar samarbete ytterligare. Deltagarna beskriver också att de interprofessionella team som möter dessa patienter sällan omfattar både logoped och psykiatrisk profession.
Tema 2: Ökad kunskap om kommunikationssvårigheter och mental hälsa behövs
Det första undertemat här är att olika tal-, språk- och kommunikationssvårigheter är olika synliga. Psykiatriska vårdgivare kan ha mer kunskap om t.ex. stamning, uttalssvårigheter och selektiv mutism, medan kunskaperna och medvetenheten om mer dolda svårigheter som till exempel språkstörning/DLD är lägre. Detta gör också att språkstörning kan missas i både utrednings- och interventionssammanhang. Utmaningarna inom just psykologisk intervention blev ett ytterligare separat undertema, särskilt samtalsterapi. Eftersom personer med kommunikationssvårigheter kan ha svårt med pragmatiska signaler och språk ”mellan raderna”, förstå och använda narrativt språk och abstrakt språk, och förstå och tolka känslor, så ger det särskilda utmaningar i samtalsterapi. En logoped i studien beskrev följande: "I might go and observe a psychology session with them and then the language they’re using is far too complex, the, the psychological language, the therapy materials, they often use a metaphorical language, they’re using kind of these images and symbolism, which is far to complex for the person in general and then they’re not really understanding” (P7: SLP). I min översättning "Jag kanske observerar ett terapitillfälle och då är språket som de använder alldeles för komplext, det är "psykologiskt" språk, terapimaterial, de använder ofta metaforiskt språk, de använder bilder och symboler, vilket är alldels för komplicerat för personen generellt, med följden att de inte riktigt förstår".
“språkstörning kan missas i både utrednings- och interventionssammanhang”
Tema 3: En missförstådd grupp - kommunikationssvårigheter kan lätt misstas för beteendesvårigheter
Deltagare i samtliga professioner i denna studie lyfte att barn och unga med kommunikationssvårigheter och mental ohälsa är en missförstådd grupp - föräldrar, lärare och annan personal i skola och omsorg fokuserar lätt på negativa beteenden, utan att förstå att det också finns underliggande språk- och kommunikationssvårigheter som försvårar. Distansering, svårigheter med känslorelgering och skolvägran tolkas ofta som trots, när det i själva verket är en konsekvens av språk- och kommunikationssvårigheter. Det negativa intrycket förstärks av svårigheter med kamratrelationer som är vanligt i denna grupp.
Tema 4: Blandade interventioner - en väg framåt
Det sista temat handlar om hur den optimala interventionen för barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter och mental ohälsa kan se ut. Det första undertemat var vikten av att arbeta med miljön t.ex. att involvera föräldrar och lärare, program för känsloreglering och beteendestödjande system. Att fokusera på hela patienten, inklusive miljön runt lyfte deltagarna som centralt. Det andra undertemat handlade om vikten av använda kommunikationsstöd i intervention. Att vårdgivare anpassar och förenklar språket de använder och att de använder visuella stöd av olika slag lyftes som helt centralt. Vissa lyfte också vikten av att använda lek (när det handlar om barn) i terapi, eftersom det inte ställer samma krav på verbal kommunikation. Att barn och unga med språk- och kommunikationssvårigheter samtidigt får möjlighet att utveckla sitt språk, t.ex. gällande ord för att beskriva känslor, lyftes också som viktigt - och nära samarbete mellan psykolog och logoped beskrevs som en möjlig nyckel till förbättrad psykologisk intervention. Till exempel kan logopeden explicit hjälpa en patient att utveckla språket som behövs för att ta till sig en psykologisk intervention, och logopeder kan stötta psykologer att öka den språkliga tillgängligheten i t.ex. samtalsterapi.
Varför är detta intressant?
Studien av Hancock och kollegor (2023) är relativt liten och gjord i Storbritannien. Trots detta så anser jag att den på ett väldigt tydligt sätt belyser utmaningar och möjligheter även i svensk hälso- och sjukvård. Även här är det för vattentäta skott mellan psykologisk och logopedisk utredning och behandling, även här är gruppen barn och ungdomar (och vuxna!) med mer dolda språkliga funktionsnedsättningar missförstådda (det gäller t.ex. språkstörning/DLD), och även här finns stora utmaningar även på ett vårdorganisatoriskt plan.
Under mina föreläsningar för psykologer de senaste veckorna (där jag bland annat redogjorde för denna studie) så diskuterade vi de utmaningar som finns i Sverige: att veta var man kan/får skicka remiss till; att remisser skickas tillbaka både från logopedmottagningar och från psykiatriska vårdgivare; och att det saknas praktiska möjligheter till närmare samarbete på många håll. Även om Hancock et al. (2023) handlar om barn och ungdomar så är mitt intryck att läget om möjligt ser ännu mörkare ut på vuxensidan (se också t.ex. Guthrie & Leslie (2024) som belyser detta). Inom vuxenpsykiatrin finns mycket få, om några, logopeder, och det kan vara svårt att få en språkutredning (med frågeställning språkstörning/DLD) i flera regioner i Sverige om man är vuxen.
Vi vet alltså att risken för mental ohälsa är större hos personer med språk- och kommunikations-svårigheter, och vi vet också att dessa patienter ofta faller mellan stolarna, eller blir erbjudna intervention som inte hjälper för att den är för språktung och otillgänglig. Detta gör mig både bekymrad, stridslysten och forskningsinspirerad!
En möjlig lösning som vi diskuterade var opinionsbildning och vardaglig ihärdighet - vi får fortsätta att skicka remisser till varandra, fast de blir nekade, vi får fortsätta att lyfta behoven av nära samarbete med varandras professioner, även om det inte känns möjligt i dagens vårdapparat - vi måste vara dropparna som urholkar stenen och ständigt belysa behoven! Som kliniskt verksam logoped stod en psykolog (helst i rummet bredvid) mycket högt på min önskelista (och jag vet att jag kan tala för många kollegor också), och jag tror att logopeder bör stå högt upp på psykologers önskelista också.
Min största reflektion efter att ha läst in mig på området är att det finns en så otroligt stor outnyttjad potential i interprofessisonellt samarbete - där interventioner som involverar både logopeder och psykiatriska vårdgivare skulle kunna få stor och positiv effekt för många barn, unga och vuxna som kämpar med mental (o)hälsa.
Vad är era erfarenheter? Har ni läsare exempel på lyckade samarbeten mellan logopeder och vårdgivare inom psykiatrin gällande intervention?
Nu härnäst åker jag på bokmässan torsdag-fredag där jag medverkar i fyra programpunkter (hitta mig gärna där om ni är där!) - forskningsbloggen återkommer igen i oktober!
Ha en fortsatt fin vecka!
/Anna Eva
Referenser
Armstrong, R., Arnott, W., Copland, D. A., McMahon, K., Khan, A., Najman, J. M., & Scott, J. G. (2017). Change in receptive vocabulary from childhood to adulthood: Associated mental health, education and employment outcomes. International Journal of Language & Communication Disorders, 52(5), 561–572. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12301
Braun, V. & Clarke, V. (2020) One size fits all? What counts as quality practice (reflexive) thematic analysis. Qualitative Research in Psychology, 18(3), 328–352.
Conti-Ramsden, G. & Botting, N. (2008) Emotional health in adolescents with and without a history of specific language impairment (SLI). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 516–525.
Guthrie, S., & Leslie, P. (2024). ‘We didn’t realise how much we needed you'. Speech and language therapy provision in adult mental health settings. Advances in Mental Health, 22(2), 212-228.
Hancock, A., Northcott, S., Hobson, H., & Clarke, M. (2023). Speech, language and communication needs and mental health: the experiences of speech and language therapists and mental health professionals. International journal of language & communication disorders, 58(1), 52-66.
Hobson, H. & van den Bedem, N.P. (2021), The association between parent and child-report measures of alexithymia in children with and without developmental language disorder. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(16), 8309.
Hollo, A., Wehby, J.H. & Oliver, R.M. (2014). Unidentified language deficits in children with emotional and behavioral disorders: a meta-analysis. Exceptional Children, 80(2), 169–186
Lloyd-Esenkaya, V., Forrest, C.L., Jordan, A., Russell, A.J. & Clair, M.C.S. (2021). What is the nature of peer interactions in children with language disorders? A qualitative study of parent and practitioner views. Autism & Developmental Language Impairments, 6, 23969415211005307.
Rees, H., Forrest, C., & Rees, G. (2018). Assessing and managing communication needs in people with serious mental illness. Nursing Standard (2014+), 33(4), 51.
Van den Bedem, N.P., Dockrell, J.E., van Alphen, P.M., de Rooij, M., Samson, A.C., Harjunen, E.L. & Rieffe, C. (2018) Depressive symptoms and emotion regulation strategies in children with and without developmental language disorder: a longitudinal study. International Journal of Language and Communication Disorders, 53(6), 1110–1123.
Winstanley, M., Webb, R.T. & Conti-Ramsden, G. (2019) Psycholinguistic and socioemotional characteristics of young offenders: do language abilities and gender matter? Legal and Criminological Psychology, 24(2), 195–214.