Hej alla!
Den 6e mars var det den Europeiska logopeddagen. Årets tema var språkrika miljöer och tidig språkstimulans och ett väldigt fint material med tips för förskolan som tagits fram från logopedförbundet kan laddas ner här.
Jag firade dagen med att föreläsa på jubileumssymposiet "Var finns talterapeuten? I skolan?" vid Åbo Akademi där logopedutbildningen fyllde 20 år - så roligt att föreläsa om möjligheten med logopeder anställda i skolan och samarbete mellan logopeder och lärare! En otroligt välordnad och fin dag. Symposiet spelades in, så det är möjligt att det kommer gå att titta på i efterhand. Lite roligt att det var på logopedidagen för ett år sedan som jag skrev inlägget: Lärare + logopeder = sant - Europeiska logopedidagen 2024 - värt att läsa igen dagen till ära 🙂
Vikten av språkrika miljöer, språkstimulans OCH effektiv logopedisk behandling för de barn som behöver!
Att alla barn får den språkliga stimulans de behöver för att utveckla ett rikt språk, redan i förskoleåldern, är såklart väldigt viktigt (se t.ex. diskussionen i inlägget Mer vuxenprat ger bättre språkutveckling - är det så enkelt? och Vikten av skolprat i förskolan! - högaktuella inlägg med tanke på temat!)
Men - det finns också runt 7-10% av alla barn där inte ens en högkvalitativ språklig miljö räcker till för att utveckla språket i samma takt som jämnåriga - t.ex. barn med språkstörning/DLD. Dessa barn är ofta i behov av riktat logopediskt stöd - också! Båda sakerna behövs alltså, och med anledning av den europeiska logopedidagen vill jag därför skriva om logopedisk behandling med fokus på grammatik för förskolebarn, och vad som är viktigt att tänka på för att den ska vara effektiv baserat på forskning!
En liten varning - det blir ganska tekniskt/grammatiskt/lingvistiskt i detta inlägg, som det ibland blir när det blir riktigt logopednördigt :)
Vad får en logopedbehandling med fokus på språk att fungera?
För några veckor sedan lyssnade jag till en föreläsning av språkforskarna Cristina McKean, (University of Oxford) och Pauline Frizelle, (University College Cork). Föreläsningen hette "What makes language interventions work – exploring the active ingredients". Den ordnades av det brittiska logopedförbundet, och en inspelning av hela föreläsningen samt handouts hittas via denna sida. Det var en mycket innehållsrik föreläsning i högt tempo, men jag rekommenderar ändå alla logopeder som arbetar med förskolebarn med språkstörning/DLD att se den. Viktigt, tankeväckande och forskningsbaserat!
Några särskilda punkter som jag tar med mig från deras föreläsning var:
Gör bara saker som fungerar: Vi som logopeder måste sluta ägna oss åt intervention som är icke-effektiv (ofta på grund av för låg dos) - det är oetiskt!
Vikten av föräldracoachning: Det räcker inte med att vara modell för föräldrar hur de ska göra för att träna hemma, föräldrar måste också få coachning av logopeden.
...och ha en tydlig teoretisk grund: för att kunna coacha på ett bra sätt tmåste vi veta EXAKT vad vi gör - och våra interventioner måste vara grundade i teori - alltid!
Centrala begrepp: Från forskning vet vi nu relativt mycket vad som får en intervention att fungera (eller inte) där några viktiga begrepp är
Dos (mängd träningstillfällen) och hur dosen ges spelar (stor) roll!
Variabilitet är viktigt på flera olika sätt! (vilket jag skrivit om mycket på bloggen tidigare t.ex. i detta inlägg En sak barn med språkstörning behöver MER av i behandling (det är inte det du tror)
Vikten av att också använda explicit inlärning (samtidigt som exponering och implicit inlärning) så snart barnet har förmåga att förstå en regel (se t.ex. detta inlägg: Go! Go! Go Meta!)
McKean gick också översiktligt igenom ett strukturerad interventionsprogram som fokuserar på meningsbyggnad för förskolebarn med DLD som kallas för BEST (Building Early Sentences Therapy), som innehåller många av de evidensbaserade ingredienserna för logopedbehandling och har en stark grund i teori. Därför tänkte jag ägna resten av dagens inlägg att sammanfatta en pilotstudie av BEST (Trebacz et al., 2024)
Kopplingen teori-design i BEST
BEST bygger användningsbaserade teorier om språkutveckling (Ambridge et al., 2006; Tomasello, 2003). Dessa teorier menar att barn gradvis bygger upp en uppsättning av konstruktioner i samspel med andra talare av språket, snarare än att barnen lär sig reglerna för sitt språks grammatik. Dessa konstruktioner kan variera från fasta uttryck inlärda som en helhet (t.ex. ”Jag vet inte”) till mer abstrakta och flexibla strukturer (t.ex. Substantiv 1 + Verb + Substantiv 2, med ett subjekt som agerar på ett objektet). Dessa strukturer beskriver hur verb (predikat) i en mening relaterar till sina argument, det vill säga de substantiv eller fraser som är involverade i handlingen. Predikationsargumentsstrukturen, eller PAS, visar alltså hur olika delar av en mening kopplas samman och hur de bidrar till betydelsen i meningen och vilka roller de har. I en typisk PAS identifieras vanligtvis följande semantiska komponenter:
Agent: Den som utför handlingen.
Handling: Själva verbet som beskriver vad som görs.
Patient: Den som påverkas av handlingen eller som handlingen riktas mot.
Till exempel, i meningen "Mannen äter ett äpple" är "Mannen" agenten, "äta" är handlingen, och "ett äpple" är patienten. Genom att PAS kan man både analysera och skapa meningar som är grammatiskt korrekta och logiskt sammanhängande.
Image by CoxinhaFotos from Pixabay
Utveckling är en stegvis och dynamisk process
Tomasello (2003) beskriver barnets grammatiska utveckling som en process i fem stadier. En central del är att olika konstruktioner utvecklas i olika takt, snarare än att hela barnets grammatik utvecklas genom dessa stadier samtidigt. Barn lär sig alltså konstruktionerna stegvis, framstegen påverkas av både den språkliga exponeringen (i interaktion med andra talare av språket) och deras kognitiva förmåga att identifiera mönster i språket det hör.
Trots att användningsbaserade teorier har starkt stöd har de sällan använts systematiskt vid utvecklingen av insatser för barn med språkstörning. Enligt Trebacz et al. (2023) är detta en outnyttjad potential eftersom en användningsbaserad syn på språkinlärning ger värdefull inblick i vilka mekanismer som driver språkutveckling och vilken typ av språklig exponering som kan stödja inlärningen.
Aktiva ingredienser i BEST
Forskarna designade BEST för att en logoped ska kunna hjälpa förskolebarn att utvecklas genom de första tre av Tomasellos fem stadier, från fasta uttryck (frozen phrases), vidare till lexikalt specifika konstruktioner (item-based constructions), till abstrakta representationer (abstract representations) - och från yttranden med två semantiska delar (agent + handling) till yttranden med fyra semantiska delar (agent + handling + patient + lokativ/benefaktiv (t.ex. lägga respektive ge).
Målet med BEST är att barnet ska bli en flexibel användare av olika meningsstrukturer eller PAS för många olika kommunikativa funktioner. För att uppnå detta så försöker BEST manipulera den språkliga exponsering barnet får och också kontexten med syfte stötta barnets användning av dessa viktiga kognitiva mekanismer:
Läsa av en talares intention i interaktion: att kunna koppla form och funktion i ett yttrande man hör.
Kulturellt lärande: att barn lär sig genom imitation och kollaborativt lärande.
Inlärning av scheman: den generella kognitiva förmågan att lära sig mönster och generalisera från t.ex. rammeningar.
Kategorisering: att skapa mentala kategorier för att kunna använda ord i samma kategori i på rätt plats i en inlärd rammening (t.ex. substantiv som kan vara agenter) i ett och samma schema (t.ex. X äter Y).
Analogi: mönsterigenkänning genom likheter t.ex. att "A B-er C-et" är analogt till "D E-er F-et".
Mappning: att skapa en representation av kopplingen mellan form-innehåll.
Inlagring: att forma robusta representationer av nyinlärda konstruktioner i långtidsminnet.
Dessutom används en form av teckenstöd (TAKK) i BEST för att ytterligare understryka innehållsord och morfologiska mönster ochfrämja mönsterigenkänning hos barn med språkstörning. I BEST används tecken från Makaton-systemet (Walker & Armfield, 1981) för att teckna innehållsord, medan Paget Gorman Signed Speech (PGSS) (Rowe, 1981) användes för att teckna grammatisk morfologi.
Metod
Deltagare
28 pojkar och 20 flickor i åldrarna 3;5-4;5 år från 13 skolor i England deltog. Skolorna matchades på flera relevanta variabler, och alla elever på en och samma skola fick antingen BEST med TAKK (17 barn), BEST utan TAKK (17 barn) eller vara kontrollgrupp med undervisning/intervention som vanligt (14 barn). Alla barn hade resultat under percentil 16 på uttrycksförmåga och/eller språkförståelse på testbatteriet Nya Reynell (NRDLS), och ingen hade intellektuell funktionsnedsättning eller autism.
Upplägg på BEST
BEST-programmet består av 16 tillfällen på 15–20 minuter vardera och genomförs två gånger i veckan under åtta veckor, individuellt eller i grupp om högst sex barn. För varje struktur används ett antal olika verb som barn lär sig tidigt. Dessa verb grupperas i par med samma PAS-rammening (t.ex. Agent + Handling + Patient) och kan kombineras med samma substantiv för att skapa semantiskt rimliga meningar. BEST är en manualiserad intervention med standardiserade skript, leksaker, hemuppgiftsböcker, och belöningsscheman som används för alla barn och grupper.
Under varje tillfälle går barnen igenom dessa två faser tre gånger:
Fas 1: Exponering (med variation): Barnet hör verb 1 (t.ex. äta) av den målstrukturen (t.ex. Agent + Handling + Patient) mellan tre och sex gånger, med en konstant "ram" (t.ex. Mannen äter ett äpple, mannen äter en apelsin, mannen äter en banan). Medan barnet hör dessa meningar ser det också hur en vuxen utför handlingarna med miniatyrleksaker. Den vuxne använder också tecken för att ge visuellt stöd till både meningsinnehåll och morfologi medan meningarna sägs och ageras. För att stötta barnet i att koppla samman de två konstruktionerna och underlätta för barnet att använda sig av analogi, byts det sista exemplet i exponseringsfasen (verb 1, äta) till agenten som kommer att användas i produktionsfasen (verb 2, tvätta).
Fas 2: Produktion (med variation och kontrast): Barnet ser sedan den vuxne agera ut en händelse för samma meningsram men med ett annat verb (verb 2, tvätta), och uppmuntras att beskriva vad de ser. Detta upprepas flera gånger, återigen med en konstant "ram" (t.ex. Nallen tvättar ett äpple, nallen tvättar en apelsin, nallen tvättar en banan). Barnet får sedan agera ut händelsen med leksakerna medan den vuxne säger målmeningen. Den vuxne upprepar sedan det korrekta svaret muntligt och stödtecknar (för de barn som fick BEST med TAKK) innan nästa barn tillfrågas.
Hemuppgifter: Efter varje tillfälle får föräldrarna en övningsbok som inkluderar bilder för varje målstruktur som förekommer i BEST-programmet (dvs. både i exponerings- och produktionsfasen). Fokus för dessa hemuppgifter ligger på exponering, där föräldrar uppmuntras att beskriva bilderna och ge upprepad exponering av målstrukturerna. Barnet förväntas inte upprepa dessa meningar, men ska uppmuntras om de gör det spontant.
Alla skolor som ingick i projektet fortsatte att ge allt vanligt stöd till deltagande barn i både interventionsgrupperna och till kontrollgruppen.
Resultat
Trebacz et al. (2024) använde flernvåmodeller för att undersöka skillnaden mellan de tre grupperna, både avseende förändring på testresultat från det standardiserade språktestet Nya Reynell (NRDLS: uttrycksförmåga respektive förståelse) och på just de PA-strukturer som barnen hade tränat i BEST. De testade både direkt efter 8 veckors interventionen , och ytterligare vid ett uppföljningstillfälle sex veckor senare.
NRDLS uttrycksförmåga: analyserna visade en signifikant skillnad mellan grupperna där de som fått BEST-intervention med TAKK visade en förbättring både vid direkt efter-testning och vid uppföljning jämfört med kontrollgruppen, med en stor effektstorlek precis efter interventionens slut, med en mindre kvarvarande effekt sex veckor senare. Denna effekt sågs inte i gruppen som fått BEST utan TAKK.
NRDLS förståelse: analyserna visade inga signifikanta skillnader mellan BEST-grupperna och kontrollgruppen, även om det var en måttlig effektstorlek precis efter interventionens slut för BEST med TAKK.
Utvärdering med strukturerna som ingår i BEST: Det fanns också signifikanta effekter med stora effektstorlekar på tränade PA-strukturer med samma ord för grupperna som fått BEST jämfört med kontrollgruppen direkt efter interventionen (vilket är förväntat - förhoppningsvis blir man åtminstone bättre på precis det man tränat på). Vid uppföljningen var effekten endast signifikant för gruppen som fått BEST med TAKK. När forskarna undersökte tränade PA-strukturer med nya ord så fanns dock inga signifikanta effekter av BEST, även om effektstorlekarna jämfört med kontrollgruppen var av medelstorlek. Detta kan bero på för svag statistisk power på grund av få deltagare, och måste följas upp i en större studie (vilket är på gång enligt forskarna!).
Varför är detta intressant?
Studien av Trebacz et al. (2024) är spännande på många sätt. Det var mycket lovande att barnen som fick BEST med TAKK hade signifikant förbättrade resultat på det standardiserade testet Nya Reynell (NRDLS) - vilket visar en generalisering och att barnen förmodligen tillägnat sig några abstrakta representationer - de blev inte endast bättre på precis det som de tränade på.
“visar en generalisering och att barnen förmodligen tillägnat sig några abstrakta representationer - de blev inte endast bättre på precis det som de tränade på”
Det som också är intressant var att TAKK tycktes vara en viktig aktiv ingrediens i interventionen. Forskarna menar att dessa preliminära resultat kan tyda på att
Tecknade innehållsord stöttar verbets semantiska roll och därmed PA-strukturernas representationer
Tecknad morfologi stöttar inlärning av ordens morfologiska ram, vilket i sin tur hjälper barnen att känna igen de semantiska rollerna (t.ex. agent - handling - patient) och utveckla abstrakta representationer av PA-strukturerna
Image by VideoPlasty.com from Pixabay
Studien av Trebacz et al. (2024) är en liten pilotstudie, så det är viktigt att inte dra för stora växlar på den. Med det sagt så är jag väldigt glad att se hur tydligt BEST kopplar till teori, och alla noga uttänkta aktiva ingredienser och det strukturerade upplägget. Jag tycker det var intressant att interventionen gavs antingen enskilt eller i en liten grupp med barn, men tyckte tyvärr inte att det var särskilt tydligt beskrivet hur interventionen gjordes när den gavs i grupp - vi får hoppas att det är bättre beskrivet i den större studien som ska vara klar snart!
Jag blev också väldigt glad att mitt, Christina Retuerskiölds och Gunilla Thunbergs kapitel i nya läromedlet “Grundbok i logopedi” om behandling vid utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar ligger helt rätt i tiden - eftersom där bl.a. tar upp vikten av aktiva behandlingsingredienser och några av de generella evidensbaserade faktorerna som BEST är designad efter!
Med det sagt så vill jag önska ett försenat grattis på den Europeiska logopedidagen till alla logopeder, och boka nu in tid för att lyssna på den där föreläsningen - utmärkt och gratis fortbildning! :)
/Anna Eva
Referenser
Ambridge, B., Theakston, A.L., Lieven, E.V.M. & Tomasello, M. (2006) The distributed learning effect for children’s acquisition of an abstract syntactic construction. Cognitive Development, 21(2), 174–193.
Rowe, J. (1981) The Paget–Gorman sign system. British Journal of Special Education, 8(4), 25–27.
Tomasello, M. (2003) Constructing a language. In A usage based theory of language acquisition. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Trebacz, A., McKean, C., Stringer, H., & Pert, S. (2024). Piloting building early sentences therapy for pre‐school children with low language abilities: An examination of efficacy and the role of sign as an active ingredient. International Journal of Language & Communication Disorders, 59(3), 1128-1151.
Walker, M. & Armfield, A. (1981) What is the Makaton vocabulary? Special Education: Forward Trends, 8(3), 19–20. http://europepmc.org/abstract/MED/6458105