Hej alla!
Det är enormt mycket snö utanför mitt fönster vilket inte var det jag hade hoppats på i slutet av mars. Jag som till och med börjat med mina små rundor för att titta på allt som börjat gro i trädgården… men det är ljusare i alla fall!
Idag ville jag skriva ett “vi måste prata om…” inlägg. Det har jag gjort några gånger tidigare, och ni som har följt bloggen vet att dessa inlägg manar till lite extra reflektion hos oss som arbetar med eller möter barn och ungdomar med språkliga svårigheter. Senast var det inlägget Vi måste prata om punktlistorna från vården som jag skrev tillsammans med specialpedagogen Helena Wallberg, och tidigare har jag skrivit om att Vi måste prata om våra behandlingsingredienser och i språkforskningsbloggens “barndom” att Vi måste prata om teorier.
Så - idag vill jag att vi stannar upp och tänker på interventionsmål, det vill säga de målsättningar vi formulerar för en insats kring ett barn eller en elev med språkstörning/DLD. Jag har själv tänkt mycket på detta, inte minst för att jag undervisar om detta på logopedprogrammet på Karolinska Institutet, nyligen har skrivit ett bokkapitel om logopedisk intervention, och för att jag vet att formulera mål är en utmanande men oerhört viktig del av en insats. Tydliga mål på både kort och lång sikt kan öka motivationen hos barn/ungdomar/föräldrar och de ger en karta för logopeden eller pedagogen att planera insatsers innehåll, upplägg och aktiviteter.
Image by Waewkidja on Freepik
Vilka delar har ett bra interventionsmål?
En förkortning som ofta dyker upp i mål-sammanhang är SMART. SMART står för Specifika, Mätbara, Accepterade, Relevanta/Realistiska och Tidssatta mål. Vi måste formulera mål där det går att säga att målet är uppfyllt efter en viss tid, dvs. det måste vara tillräckligt specifikt, mätbart och vi måste ha bestämt när det ska utvärderas. Målet måste också vara inom räckhåll för personen (alltså realistiskt). Men det som jag kanske tycker är det viktigaste av allt, är att målet måste vara relevant och accepterat av personen/personens nära nätverk. Relevant kan såklart definieras på olika sätt, men några kärnord som jag tycker är särskilt centrala här är att målet är meningsfullt och funktionellt för personen i vardagliga situationer i hens liv just nu, och att insatsen ökar den kommunikativa delaktigheten på olika sätt. För att formulera ett mål som är relevant och som man är överens om (accepterat) - så måste målet formuleras tillsammans med barnet/ungdomen eller barnets ungdomens nära nätverk - vilket ofta är vårdnadshavare.
I resten av dagens inlägg vill jag diskutera och sammanfatta en artikel av nederländska forskare publicerad förra året som handlar just om att formulera interventionsmål tillsammans med föräldrar, och utvecklingen av ett redskap att göra detta (Singer et al., 2022). Jag tror (hoppas!) att information från denna artikel kan vara intressant för alla som arbetar med insatser som fokuserar på språk eller tal hos barn.
Hur kan man formulera mål tillsammans?
Detta att formulera mål tillsammans med föräldrar och involvera föräldrar i insatser är något som tidigare forskning har visat vara positivt för insatsers resultat och relevans (Haine-Schlagel et al., 2016; Baoylor & Darling-White, 2020). Trots detta så visar forskning (och erfarenhet) att många mål är “expertformulerade” eller “expertledda” istället för person- eller familjecentrerade (Roulstone, 2015). Detta blir särskilt problematiskt när det är ökad kommunikativ delaktighet för ett yngre barn som är slutmålet, eftersom det är föräldrarna som vet vilka situationer som är mest centrala i deras barns liv (Baoylor & Darling-White, 2020).
Singer och kollegor (2022) beskriver i sin artikel att målformulering tillsammans med föräldrar är komplext. Till exempel kan det vara svårt för föräldrar att formulera mål i termer av delaktighet, eftersom det är ett ganska abstrakt begrepp (Elwyn & Vermunt, 2020), och det kan också vara otydligt för föräldrar hur involverade de ska, eller förväntas vara i insatserna för sitt barn. Singer och kollegor refererar dock till ett användbart ramverk som har identifierat fyra delar i att formulera mål och arbeta mot mål i praktiken (Scobbie et al., 2011):
Problemidentifiering: där föräldrar utforskar nuläget och identifierar i vilka situationer svårigheterna är som störst och vad de största behoven finns (och vilka styrkor man kan bygga på!). Självklart kan även barnet/ungdomen involveras i denna process.
Målformulering: utifrån problemet formuleras ett specifikt mål som både logopeden eller pedagogen och föräldrarna (och gärna barnet/ungdomen om det går) är överens om.
Planering: här översätts målen i handling av logoped/pedagog, föräldrar och eventuellt barnet/ungdomen.
Utvärdering och återkoppling: föräldrar och barn/ungdom får återkoppling och stöd från logopeden/pedagogen.
Singer och kollegor (2022) ville utveckla ett redskap för att underlätta de två första stegen i Scobbies modell och främja samtal mellan logoped och föräldrar. De ger ett exempel (s. 1283) där en logoped har frågat föräldrarna till Sam, en treåring med DLD, vad de skulle vilja se för utveckling om två månader. Föräldrarna svarar med ett mål som hänger samman med (isolerade) språkliga förmågor, till exempel att de vill att Sam “ska säga fler ord”. Logopeden kan då ställa följdfrågor för att utforska nuläget ytterligare, och kanske upptäcker att föräldrarna önskar att stötta Sam till större självständighet. Genom fortsatt diskussion kan man ringa in vad självständighet egentligen betyder för en treåring, och föräldrarna kan kanske ringa in att ett exempel är att Sam själv ska kunna be om att leka en särskild lek eller be om en favoritleksak. Efter detta kan logopeden diskutera vilka situationer som kan användas för att utveckla denna förmåga, och ge exempel på stöttning för att barnet ska utveckla förmågan. Ett gemensamt formulerat funktionellt och relevant mål skulle då kunna vara “Om två månader ska Sam kunna säga till sin förskollärare vilken lek han vill leka”.
Utveckling av ett verktyg för gemensam målformulering
I en tidigare artikel (Singer et al., 2020) så utvecklade forskarna ett verktyg för kommunikativ delaktighet för barn mellan 2-8 år. Föräldrar, unga med DLD, logopeder, lärare och lärarassistenter, barnpsykologer, lingvister och forskare (totalt 47 deltagare) deltog i en konsensuspanel som kom fram till 36 påståenden som reflekterar kommunikativ delaktighet för denna åldersgrupp. Exempel på påståenden var “barnet frågar efter en förklaring när han/hon inte förstår något” eller “barnet berättar en tydlig berättelse om något som hen gjorde”. Nu ville Singer och kollegor också utveckla ett fysiskt material eller verktyg som underlättar samtal kring dessa funktionella delaktighetbeskrivningar i praktiken, t.ex. när man ska formulera mål för insatser för barn med misstänkt eller konstaterad språkstörning/DLD.
Singer et al. (2022) använde sig av en metod för co-design där kliniskt verskamma logopeder och forskare gjorde den mesta utvecklingen, men där också nästan femtio föräldrar intervjuades innan designprocessen startade. Processen involverade många olika steg, till exempel att skapa olika fiktiva familjer som hade olika prioriteter, olika syn på intervention och olika nyckelord. Dessa fiktiva familjer fanns sedan med i designprocessen som samtalsunderlag. Logopederna utvecklade också egna riktlinjer för hur det “perfekta” verktyget skulle se ut (och detta tycker jag är bra ledord när man skapar material/samtalsunderlag generellt!):
Tydligt - alla måste ha möjlighet att förstå verktyget
Visuellt inspirerande - eftersom det ibland finns språkliga hinder behövs ofta visuellt stöd
Motiverande för föräldrar - om föräldrar ser värdet kommer de delta och insatsens effekt ökar
Hållbart - går att använda genom hela interventionen för att följa framsteg och förstå utmaningar
Intuitivt - ska komplettera konversationer på ett naturligt sätt
Lösningsfokuserat - ska stötta en gemensam förståelse
Reda ut problem - ska hjälpa till att se både vad som fungerar och vad som utmanar för att förstå problem och utmaningar bättre
Designprocessen ledde till tre fysiska prototyper som sedan testades i flera steg.
Slutresultatet: verktyget “ENGAGE”
Slutresultatet blev ett verktyg som forskarna kallade för ENGAGE. Det ser ut som en trädstam, som föräldrar kan sätta fast trädlöv som representerar delaktighetsmål på under samtal med logopeden. I verktyget finns 17 löv indelade i fyra kategorier: 1) gillar att kommunicera, 2) förstår andra, 3) gör sig förstådd, och 4) använder språk i konversation). Dessa 17 löv är baserade på de 36 påståendena från Singer och kollegor (2020), men efter att ha omformulerat påståendena till ett enklare och rakare språk så slogs flera av påståenden ihop med varandra.
Föräldrarna placerar trädstammen på en av tre cirklar som handlar om delaktighet hemma, i skolan/förskolan, eller övriga platser, för att visa var någonstans barnet behöver stöd. Löv som placeras högre på trädet representerar förmågor som barnet redan har, medan löv längre ner är möjliga mål för insatserna. Singer och kollegor (2022) lyfter att formen på materialet, ett träd, blir en positiv metafor för barnets utveckling.
Utöver trädet och cirklarna så innehåller materialet också ett formulär för att formulera ett interventionsmål på delaktighetsnivå. Föräldrar skattar här hur nära barnet är detta mål i början av insatsperioden och sedan igen vid målutvärdering. Formuläret innehåller också plats för att fylla i aktiviteter som föräldrarna kan göra med sitt barn för att arbeta mot detta mål.
Varför är detta intressant?
Vi måste prata om våra interventionsmål! Inte bara inom våra respektive professioner där vi självklart behöver prata om hur vi formulerar mål för insatser i skolan eller interventionsmål för logopedisk direkt eller indirekt behandling. Vi måste också prata om mål - och formulera mål - tillsammans med föräldrar och där det är möjligt barnet/eleven själv!
Att ha ett konkret material som verktyget ENGAGE att basera detta målformuleringssamtal på tycker jag i alla fall är en väldigt tilltalande idé! Jag gillar också särskilt att trädets löv introduceras successivt vilket minskar risken för “informationsöversvämning” och att man kan stanna upp vid saker som kan behöva förtydligas eller exemplifieras. Singer et al. (2022) hänvisar till tidigare forskning som visar att ett fysiskt material underlättar dialog mellan patient och vårdgivare, eftersom det vanligtvis gör att alla i samtalet måste skifta sina positioner och ha ett gemensamt fokus på samma information (Elwyn et al., 2010). Detta verktyg har därför potential att stötta dialog, öka delat beslutsfattande och processen att formulera interventionsmål, och jag tror att även om det inte finns en svensk version, att detta är något att inspireras av!
För vad vet vi? Vi vet att språk är komplext. Vi vet att delaktighet är komplext och kan påverkas av många saker. Vi vet också att det kan bli ganska mycket fokus i våra kartläggningar och utredningar på språkliga delförmågor - vi kanske noterar ett svagt ordförråd, svag förståelse av instruktioner, svårigheter att formulera meningar eller för korta yttranden för åldern... och så vidare. När våra utredningar ser ut så, blir det lätt att målen också handlar om delförmågor eller domäner. “Öka ordförrådet” “Öka meningslängd”. Det är också den typen av mål som föräldrar ofta spontant formulerar - att barnet ska “prata mer” eller “kunna fler ord”. Inga av dessa mål är i sig funktionella, utan man måste gräva djupare. Att stötta föräldrar att formulera vad deras barns språkliga utmaningar får för konsekvenser för delaktighet i olika situationer gör att vi tillsammans kan formulera mål som är mer motiverande, mer meningsfulla och funktionella!
Självklart kan en del i interventionen eller insatsen sedan vara att arbeta med en delförmåga. Sam måste säkert öka sitt ordförråd (med talade och/eller tecknade ord) för att kunna berätta för pedagogen vad han vill göra! Men då har vi också fått en väldigt bra vägledning till VILKA ord som vi ska lägga tid och kraft på - eftersom vi har det övergripande funktionella målet på delaktighetsnivå.
Jag hoppas att detta inlägg ger inspiration och tankar hur vi kan prata mer om våra insatsers mål - både med varandra och med föräldrar till barn med språkliga svårigheter!
Ha en fin påskvecka!
/Anna Eva
Referenser
Baylor, C. & Darling-White, M. (2020) Achieving participation-focused intervention through shared decision making: proposal of an age- and disorder-generic framework. American Journal of Speech and Language Pathology, 29(3), 1335–1360.
Elwyn, G. & Vermunt, N.P.C.A. (2020) Goal-based shared decision-making: developing an integrated model. Journal of Patient Experiences, 7(5), 688–696.
Haine-Schlagel, R. & Escobar Walsh, N. (2016) A review of parent participation engagement in child and family mental health treatment. Clinical Child and Family Psychology Review, 18(2), 133–150.
Roulstone, S. (2015) Exploring the relationship between client perspectives, clinical expertise and research evidence. International Journal of Speech and Language Pathology, 17(3), 211–21.
Singer, I., Klatte, I. S., de Vries, R., van der Lugt, R., & Gerrits, E. (2022). Using co‐design to develop a tool for shared goal‐setting with parents in speech and language therapy. International Journal of Language & Communication Disorders, 57(6), 1281-1303.
Singer, I., Klatte, I.S., Welbie, M., Cnossen, I.C. & Gerrits, E. (2020) A multidisciplinary Delphi consensus study of communicative participation in young children with language disorders. Journal of Speech Language and Hearing Research, 63, 1–14.
Scobbie, L., Dixon, D. & Wyke, S. (2011) Goal-setting and action planning in the rehabilitation setting: development of a theoretically informed practice framework. Clinical Rehabilitation, 25, 468–482.